Финансирование за счет средств фондов обязательного медицинского страхования. Глава II Организация и финансирование омс Финансирование медицинских организаций в системе омс

18491 0

ОМС призвано обеспечить всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС, как составной части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В системе ОМС объект страхования — страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск — это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай — уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

Участники (субъекты) ОМС — это гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение, фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 8.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Рис. 8.1. Субъекты обязательного медицинского страхования

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления; для работающего населения — организации, индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории РФ.

Граждане Российской Федерации в системе ОМС имеют право на:
. выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;
. получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
. получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
. предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе ОМС имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации — осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение материального или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается федеральным законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в составе единого социального налога. В 2008 г. размер взноса на ОМС работающего населения составлял 3,1%, Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти пели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют ТФОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС регулируются договором о финансировании ОМС и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта РФ.

Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.

Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области ОМС. Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС это юридические лица, и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения любой формы собственности, получившие соответствующую лицензию в установленном порядке.

В условиях децентрализации управления государственными и муниципальными медицинскими учреждениями со стороны государственных органов управления здравоохранением механизм лицензирования позволяет решать вопросы оптимизации структуры медицинской помоши и повышения уровня технической оснащенности медицинских учреждений, приводя объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованному населению в соответствии с программами ОМС.

Последние годы вошло в практику допускать организации здравоохранения частных форм собственности к участию в реализации территориальных программ ОМС на конкурсной основе. Это способствует созданию конкурентной среды и является фактором повышения качества и снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных — законченный случай госпитализации.

Анализ внедрения ОМС в отдельных субъектах РФ показывает, что на сегодняшний день можно выделить четыре модели организации ОМС в различных субъектах РФ.

Первая модель в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государствен ной политики в области ОМС. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует финансовые средства и по договорам со СМО осуществляет их перевод для финансирования деятельности организаций здравоохранения, СМО заключают договора непосредственно с медицинскими организациями и со страхователями.

Вторая модель представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС.

Третья модель характеризуется отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Эти функции выполняют ТФОМС и их филиалы.

Четвертая модель характеризуется отсутствием в регионах системы ОМС как таковой. В этих субъектах РФ Закон РФ «Об обязательном медицинской страховании граждан в Российской Федерации» выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Этими средствами распоряжаются местные органы управления здравоохранения, финансируя напрямую медицинские учреждения.

Анализ многолетнего опыта становления системы ОМС в Российской Федерации показал, что для обеспечения эффективного расходования финансовых средств и предоставления населению качественной медицинской помощи наиболее подходит первая модель организации обязательного медицинского страхования.

Таким образом, являясь составной частью государственного социального страхования, ОМС носит выраженный социальный характер. Его основные принципы — это:
. всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния.здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;

Государственный характер обязательного медицинского страхования: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;

Общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старшем возрасте больше, чем в молодом, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

Главное направление дальнейшего совершенствования системы ОМС — создание условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи в рамках базовой и территориальных программ ОМС.

Для этого необходимо последовательное решение целого ряда задач:
. обеспечить сбалансированность доходов системы ОМС и обязательств государства по предоставлению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи застрахованным гражданам;
. разработать правовые механизмы ответственности исполнительной власти субъектов Российской Федерации за выполнение обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на данной территории;
. разработать новые подходы к формированию базовой и территориальных программ ОМС в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Важнейшей задачей остается поиск механизмов увеличения объемов финансирования системы ОМС.

Дополнительным источником финансирования могут быть средства Пенсионного фонда РФ на финансирование расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам.

По мере развития реформы ОМС должны решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. При этом увеличение доли финансового участия населения должно сопровождаться повышением качества и расширением перечня медицинских услуг. Обязательным условием цивилизованного развития системы ОМС должна стать выработка правовых и финансовых механизмов, позволяющих исключить неформальные платежи пациентов медицинским работникам.

Одной из форм участия граждан в медицинском страховании могут стать предоставление возможности добровольного отказа от участия в системе ОМС и решение вопроса оплаты медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования.

И наконец, главное направление реформы обязательного медицинского страхования — создание в перспективе единой системы медико-социального страхования, которая смогла бы обеспечить население необходимым комплексом социальных гарантий, включая оказание гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

Обязательным условием этого должен быть переход на одноканальное финансирование системы здравоохранения.

О.П. Щепин, В.А. Медик

Трудно отдать предпочтение той или иной модели (смешанной или чистой) обязательного медицинского страхования, т.к. все субъекты Российской Федерации, находясь в различной экономической ситуации, выбирают ту модель реализации закона, которая, по их мнению, в большей степени соответствует их условиям. Ученые - экономисты и организаторы здравоохранения - наиболее эффективной признают смешанную модель обязательного медицинского страхования, при которой до лечебно-профилактических учреждений доходит почти 99% средств обязательного медицинского страхования, что значительно больше, чем при использовании других моделей.

Такое положение дел объяснятся, прежде всего, тем, что в смешанной модели обязательного медицинского страхования возможна потенциальная конкуренция между страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Однако Россия и по сей день остается единственной страной, где средства, направленные на финансирование здравоохранение, проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании. В развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. У нас же в соответствии с Законом эти организации дублируют друг друга и во многом взаимозаменяемы.

Рассмотрев схематично изображенные направления основных финансовых потоков в системе здравоохранения Российской Федерации, отметим, что с введением обязательного медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять собой совокупность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования. «Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

* средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;

* средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;

* личные средства граждан;

* доходы от ценных бумаг;

* безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

* иные источники, не запрещенные законодательством РФ» 1 .

При этом нужно отметить, что средства государственной и муниципальной систем здравоохранения практически полностью формируются за счет средств бюджетов различных уровней. За счет этих средств реализуется государственная политика в области охраны здоровья, которая включает в себя:

* разработку и реализацию целевых программ;

* обеспечение профессиональной подготовки кадров;

* финансирование научных исследований;

* развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;

* оплату особо дорогостоящих видов лечения;

* финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

* оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф.

«Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования - отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства аккумулируются в фондах обязательного медицинского страхования: Федеральном и территориальных, являющихся самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и созданных для обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию» 1 .

Следующий элемент системы обязательного медицинского страхования - страховая медицинская организация, выполняющая следующие основные функции:

* организация и финансирование обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой и договорами обязательного медицинского страхования;

* осуществление контроля за объемом, сроками и качеством оказываемых медицинских услуг.

Средства, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с заключенным страховой медицинской организацией договором, носят целевой характер и используются на оплату медицинских услуг, формирование резерва по оплате медицинских ус-луг и финансированию предупредительных мероприятий, оплату расходов по ведению дела, в том числе на оплату труда работников медицинских страховых организаций по нормативам, установленным территориальным фондом.

Основной элемент системы здравоохранения - медицинские учреждения, являющиеся конечным получателем средств и оказывающие непосредственно медицинские услуги населению. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранения и фондами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой и оказанных застрахованным гражданам в пределах территории субъекта РФ, где они проживают, определяется территориальными правилами обязательного медицинского страхования и положением о порядке оплаты медицинских услуг.

Финансирование медицинских учреждений осуществляется в соответствии с выбранным способом оплаты медицинской помощи по согласованным тарифам. Тарифы на медицинские и иные услуги в системе обязательного страхования устанавливаются на основе единых методических подходов, определенных положением о порядке оплаты медицинских услуг. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается территориальными правилами обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения ведут учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляют страховым медицинским организациям и фонду сведения по установленным формам отчетности. Расчеты с медицинскими учреждениями производятся путем оплаты их счетов.

Несмотря на введение системы ОМС, размеры государственного финансирования здравоохранения, включающие бюджетные ассигнования и взносы в систему ОМС, надо признать недостаточными для выполнения существующих государственных обязательств перед населением. Как следствие при сокращении государственного финансирования происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. Данные обследований расходов населения показывают, что объем личных расходов населения на медицинские услуги и лекарства сопоставим с размерами государственного финансирования этой сферы. Это существенно снижает доступность медицинской помощи, причем в наиболее сложном положении оказываются наименее обеспеченные группы населения. Растущее число больных вынуждено отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств.

Дисбаланс между государственными обязательствами и реальными финансовыми возможностями оказывает разрушительное влияние на всю систему здравоохранения. Происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. Расходы на медицинские нужды перекладываются на население. Легальная и теневая оплата медицинских услуг и приобретение лекарственных средств населением составляют сегодня по различным оценкам от 25 до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. В сложившейся ситуации, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов. Они вынуждены тратить на медицинскую помощь большую часть своих доходов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Все это ведет к углублению социальной напряженности. Для достижения реальной сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения с их финансовым обеспечением сегодня, видимо, не обойтись без внесения определенных корректив в конституционную норму о бесплатном медицинском обслуживании для всех граждан. Эта норма, определенная в 41 статье Конституции - обеспечение всем гражданам равного доступа и бесплатной медицинской помощи. Необходимо эту статью пересмотреть и легализовать то, что существует в реальности.

Возможность введения системы финансового соучастия (софинансирование) в российской государственной медицине - вопрос в своей основе политический - представляет собой, возможно, наиболее радикальное изменение концепции реформирования отечественного здравоохранения. Тем более что в существующих проектах софинансирования соплатежи населения должны составлять существенную часть доходов системы здравоохранения и играть решающую роль в нормализации функционирования отрасли.

Доходы бюджета ФОМС - страховые взносы на ОМС; недоимки по взносам, налоговым платежам; пени и штрафы; средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда; доходы от размещения временно свободных средств; иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Полномочия ФОМС:

Участие в разработке ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

Аккумулирование и управление средствами ОМС, формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС;

Издание нормативно-правовых актов и методических указаний:

Контроль соблюдения субъектами и участниками ОМС законодательства. Федеральный фонд предоставляет субвенции бюджетам территориальных

фондов для финансового обеспечения полномочий; контролирует уплату страховых взносов на ОМС неработающего населения, начисляет и взыскивает со страхователей недоимку по страховым взносам для неработающих граждан, пени и штрафы; устанавливает порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам; осуществляет контроль соблюдения законодательства об ОМС и использования средств ОМС.

Доходы бюджетов территориальных фондов ОМС складываются из субвенций из бюджета Федерального фонда; межбюджетных трансфертов, передаваемых

из бюджета Федерального фонда; платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в пределах базовой его программы; доходов от размещения временно свободных средств; межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ; пени и штрафов; иных источников, предусмотренных законодательством.

Субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов на осуществление переданных полномочий предоставляют в объеме, определяемом исходя из численности застрахованных лиц. норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других показателей. Территориальный фонд подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта Российской Федерации и Федеральному фонду.

Основная расходная статья бюджета территориальных фондов - финансовое обеспечение территориальных программ ОМС. Территориальный фонд управляет средствами ОМС на территории субъекта РФ. предназначенными для обеспечения гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам в рамках программы ОМС и для обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Полномочия территориального фонда ОМС:

Участие в разработке территориальной ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

Аккумулирование средств ОМС и управление ими, финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в субъекте РФ. формирование и использование резервов для финансовой устойчивости ОМС;

Предъявление требований в интересах застрахованного лица к страхователю, страховой медицинской организации и медицинскому учреждению, в том числе в судебном порядке, связанных с защитой его прав и законных интересов в ОМС;

Обеспечение прав граждан в ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав;

Предъявление претензии или исков к медицинскому учреждению о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

Предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, для возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи;

Контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями, в том числе проверки и ревизии.

Средства страховой медицинской организации формируют за счет средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором; средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения; средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц.

Медицинские учреждения получают средства за медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС. Тарифы определяют в соответствии с методикой их расчета и включают статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.

СИСТЕМА ДОГОВОРОВ В СФЕРЕ ОМС

Право застрахованного гражданина на бесплатную медицинскую помощь по ОМС реализуется на основании заключенных между участниками договора о

финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам за счет целевых средств. В договоре содержатся основные обязанности и права страховой медицинской организации:

Оформление, переоформление и выдача полиса ОМС;

Учет застрахованных граждан, выданных им полисов ОМС, обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских учреждений в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета;

Заключение с медицинскими учреждениями, включенными в реестр, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

Информирование застрахованных граждан о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, праве на выбор медицинской организации, необходимости обращения за получением полиса ОМС. обязанностях застрахованных лиц;

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП и предоставление отчета о результатах такого контроля;

Рассмотрение обращений и жалоб граждан, защита прав и законных интересов застрахованных лиц;

Участие в формировании территориальной программы ОМС и распределении объемов медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации;

Участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;

Привлечение экспертов КМП.

Договор о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность территориального фонда предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема, определяемого исходя из числа застрахованных граждан в этой страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. По нему медицинская организация обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованному гражданину в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон).

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В 2018 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 12 722,4 рубля, что на 1 081,4 рубля (9,3 %) больше, чем в 2017 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 544,1 рубля, что на 1 802,5 рубля (10,2 %) больше, чем в 2017 году, на 1 неработающего - 7 789,1 рубля, что на 532,3 рубля (7,3 %) больше, чем в 2017 году.

Доходы бюджетов ТФОМС в 2018 году сформированы в объеме 2067,6 млрд. рублей, что на 340,8 млрд. рублей или 19,7 % больше, чем в 2017 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 1870,6 млрд. рублей (90,4%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 95,4 млрд. рублей (4,6%).

В 2018 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9303 медицинских организаций, 36 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2018 году поступило 1 784,0 млрд. рублей (что на 19,4% больше, чем в 2017 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 18,1 млрд. рублей (1,0 %).

В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2018 году 98,5 % (1 834,4 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 20,3 млрд. рублей, или (1,1%).

В 2018 году в медицинские организации поступило 1 933,1 млрд. рублей, что на 19,3% больше по сравнению с 2017 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2018 году составило 1 908,4 млрд. рублей, что на 18,4% больше, чем в 2017 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 70,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 10,0%, продуктов питания – 1,1%, мягкого инвентаря - 0,1%, иные расходы 18,1%.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2017 года составила 146,4 млн. человек, в том числе 61,4 млн. работающих и 85,0 млн. неработающих граждан.

Многие граждане РФ знают, что имеют полное право совершенно бесплатно лечиться в государственных и муниципальных больницах и клиниках при условии предъявления полиса ОМС. Однако не каждый понимает, откуда берутся деньги на финансовое обеспечение медицинского страхования. И если с работающим населением все понятно – основной источник предоставления им безвозмездных медуслуг – это уплачиваемые их работодателями страховые взносы, то как дело обстоит с нетрудящимися гражданами? Ответы на все вопросы – далее в нашем материале.

Законодательное закрепление

Основной нормативно-правовой акт, который регулирует финансирование ОМС – это 326-ФЗ от 29. 11. 2010 года “Об обязательном…” (далее – ФЗ № 326), а именно Глава 5.

Частные положения содержатся в следующих НПА:

• Глава 34 НК РФ (о порядке, сроках уплаты, размерах перечислений на ОМС за работающих граждан, в том числе, по пониженным тарифам для некоторых категорий плательщиков);
• ФЗ № 354 от 30. 11. 2011 года “О размере…” (о том, как рассчитывается тариф страхового платежа на медицинское страхование за неработающих граждан);
• Приказ Минздрава № 182н от 30. 04. 2013 года “Об утверждении…” (о форме справки, который предоставляют страхователи ежеквартально о начисленных и уплаченных страховых взносах за неработающих граждан);
• Приказ ФФОМС № 229 от 1. 12. 2010 года “Об утверждении…” (об унифицированной форме акта, который составляется должностными лицами ФФОМС или территориальных фондов при нарушении законодательства РФ в части финансового обеспечения обязательного медицинского страхования);
• Приложение к Приказу Минздравсоцразвития № 1229н от 30. 12. 2010 года “Об утверждении…” (о порядке расходования средств нормированного страхового запаса, предусмотренного в составе расходов бюджета ФФОМС);
• иные федеральные и региональные нормативно-правовые акты о финансовом обеспечении ОМС.

Источники финансирования