Как это часто бывает, в порыве ярости, или же, преследуя не самые светлые умыслы, мы наносим вред другому человеку, который плохо сказывается на его жизнеспособности и здоровье.

Какое наказание получит преступник, и какие еще важные аспекты таит в себе состав преступления «причинение тяжкого вреда здоровью »?

Понятие

Говоря о том, что подразумевается под тяжким вредом здоровью , многие не смогут подобраться к истине.

Не имея юридического образования и не знакомясь с комментариями к статьям Уголовного кодекса (111-я статья УК РФ) , сложно понять, что такое тяжкий вред.

Для кого-то он заключается в нанесении ссадин, а для кого-то более серьезными последствиями.

В любом случае, законодатель закрепляет , что под тяжким вредом здоровью понимают деяния преступника (иногда они могут выражаться в форме бездействия), которые направлены на причинение реального (достаточно весомого) вреда здоровью или же ставят потерпевшего в состояние, которое крайне опасно для его жизни вообще.

В комментарии к статье законодатель подробно перечисляет все случаи, которые можно отнести к причинению тяжкого вреда здоровью.

Среди них есть такие как :

• нанесение увечий, которое приводит к обезображиванию какой-либо части тела, в частности лица;
• преступник отнял какой-либо орган или возможность функционирования какого-либо органа;
• действия, которые привели к выкидышу или иному прерыванию срока беременности;
• утрата возможности осуществлять свою рабочую функцию;
• потеря возможности видеть, слышать и разговаривать;
• психическое расстройство потерпевшего;
• склонение потерпевшего к наркомании и токсикомании и его последующее заболевание и многое другое.

Объективная и субъективная сторона

Говоря о объективной и субъективной стороне нельзя не сказать о том, что в нее входит перечень деяний, признанных противоправными , и которые неизбежно влеку за собой шлейф самых разных неблагоприятных последствий для потерпевшего.

Так, например, выделяют вред здоровью, который признается опасным для жизни .

Например, это может быть доведение до состояния, которое граничит с жизнью и смертью.

Также, доведение до такого состояние может быть произведено как действием преступника, так и его бездействием.

К неопасному для жизни человека вреду в отношении здоровья относят заболевание какой-либо болезнью, причинение побоев, не влекущие за собой детальный исход и так далее вплоть до потери зрения.

Особое место в объективной стороне занимает прерывание беременности независимо, на каком сроке.

В комментарии законодатель установил, что вне зависимости от срока на котором находилась женщина, если выкидыш был спровоцирован действиями преступника – вред признается тяжким.

Если же выкидыш случился самопроизвольно в связи с физиологическими особенностями строения женского организма , то преступник не является причинителем тяжкого вреда.

Что подразумевается?

Жестокость – это вид человеческого поведения, который вызван психическими отклонениями и направлен на причинение мучений другим людям или животным.

Под особо тяжким вредом как раз и понимается преступление, совершенное наверняка с особой жестокостью, которая может выражаться по-разному.

Так, особую жестокость расценивают как издевательство, нанесение систематической боли и страданий.

Также особой жестокостью признается подобное обращение по отношению к несовершеннолетним детям.

Суммируя все вышеперечисленные условия можно сделать вывод что причинение умышленного особо тяжкого вреда здоровью должно содержать элементы жестокого и унизительного обращения с жертвой.

Последствия

Угроза причинения вреда – тоже своего рода преступление, правда, ответственность за него в разы меньше, чем хотелось бы.

Под угрозой понимают обращение с обещанием расправы от конкретного лица к потерпевшему.

Угроза нанесения тяжкого вреда здоровью уголовно наказуема, поэтому не стоит разбрасываться словами налево и направо.

Санкции к преступнику, совершившему подобное деяние, могут быть самыми разными, начиная от ограничения свободы и исправительными работами и заканчивая реальным лишением свободы.

Конечно, редко встречаются случаи в практике, когда за угрозу дают максимальный срок, если дают вообще, однако в некоторых случаях, например уже не первом подобном преступлении все возможно.

Признаки

Объектом этого состава преступления, как и во многих других, является жизнь и еще конечно же здоровье человека .

В теории уголовного права под признаками понимают условия совершения преступления, которые характерны именно для одного конкретного состава.

Так, признаком тяжкого вреда здоровья является доведение потерпевшего до состояния, близкого смерти , или того хуже, причинение ему страданий.

Этот признак является неизменным для данного состава.

Деяния, которые может охватить данный признак обширны.

Так, например, кровопотеря, сотрясение мозга, потеря ребенка или прерывание беременности – все эти разные последствия которые вытекают из одного и того же признака.

Виды

Причинение тяжкого вреда здоровью – это тот состав, который может быть разграничен по видам.

К видам относится способ совершения того или иного действия.

Так, например, в особом состоянии — состоянии аффекта – достаточно распространенный случай.

Как правило, преступник даже не предполагал наносить побои однако шоковое состояние привело его в движение и сам того не осознавая человек нанес травмы.

Как правило, такое преступление практически не является умышленным, ведь состояние аффекта крайне сложно изобразить или подделать.

Санкции за такое преступление минимальны и если действительно будет доказано наличие аффекта, то наказание будет минимальным и возможно без лишения свободы.

Также, тяжкий вред здоровью наверняка можно причинить по неосторожности.

Резкое движение, необдуманное действие, неправильно подобранный препарат.

Частенько этим видом преступления грешат врачи, которые относятся к своим обязанностям недобросовестно и ставят пациента в опасное для жизни положение.

Еще один вид – это умышленное .

При умышленном причинении подобного вреда назначается самый большой срок, предусмотренный статьей сто одиннадцатой.

Необходимо помнить, что умысел должен быть доказан, только в этом случае состав квалифицируется как умышленный.

Дтп

Вред здоровью, который каким то образом был получен сразу же или в результате дорожно-транспортного происшествия – это не всегда основание для привлечения к ответственности.

Например, если вы водитель, который при столкновении практически не пострадал, а вот виновник столкновения получил вред – то совершенно определенно ответственность вы нести не будете.

Если же виновником являлись вы – то ответите по всей строгости закона , но уже по статье двести шестьдесят четвертой.

Как расценивается?

Под неумышленным причинением вреда понимают неосторожность.

Неосторожность складывается из многих факторов однако главным ее признаком является возможность предвидеть наступление последствий, но нежелание их предвидеть.

Так или иначе, подобный состав достаточно часто встречается во врачебной практике .

Иногда, переборщив с лекарством, неправильно выполнив манипуляцию или совершив иное подобное действие, пациент чувствует себя хуже.

Банальная невнимательность рождает подобные последствия.

Состав тесно граничит с убийством .

К сожалению, многие случаи перерастают из одного состава в другой или влекут смерть.

Причинение тяжкого вреда карается лишением свободы на достаточно длительный срок и люди, просидевшие столь долгое время в исправительных учреждениях, выйдя на свободу, не исправляются.

Необходимо помнить, что человек – очень хрупкое существо , а все проблемы можно решить не только подлостью и кулаками, но и словом.

2.2 Причины и условия, способствующие причинению тяжкого вреда здоровью

Выявляя причины и условия, способствующие причинению тяжкого вреда здоровью, мною, наряду с изучением материалов уголовных дел проведено криминологическое изучение тяжкого причинения вреда здоровью (выборочно), причинённого за последние 3 года, и личности как осуждённых, так и потерпевших.

По вопросу изучения личности осуждённых (с каких позиций её изучать - социальных, биологических или тех и других) в литературе и печати последних лет были высказаны различные суждения, часть из которых сводится к тому, что при изучении поведения человека нельзя упускать и его индивидуальные психические и физические особенности.

Криминологическое исследование показало, что среди осуждённых за причинение тяжкого вреда здоровью 93 % составили мужчины и 7 % - женщины, что может быть объяснено тем, что основная часть тяжкого вреда здоровью причиняется лицами из хулиганских побуждений, на почве пьянства и т. д., что по природе больше присуще лицам мужского пола.

По делам обвиняемых мужчин потерпевшими оказались: женщины - 15,3 %, мужчины - 84,7 %. А по делам обвиняемых женщин потерпевшими оказались: мужчины - 73,9 %, женщины - 26,1 %. Тяжкий вред здоровью причиняется в основном молодыми людьми. Это может быть объяснено тем, что молодым людям в большей мере присущи такие черты как несдержанность, вспыльчивость, они быстрее поддаются подстрекательству, менее способны сдерживать себя в более или менее сложной обстановке, руководить своей психикой и поведением.

При изучении уголовных дел об умышленном причинении тяжкого вреда здоровью необходимо остановиться на такой процессуальной фигуре, как потерпевший. Важное значение в этом случае имеет образ жизни потерпевшего, его моральный облик, взаимоотношения с обвиняемым - родственные, приятельские, соседские, служебные отношения, давность их знакомства и т. д. и обстоятельства, связанные с совершением преступления: кто был инициатором спора, драки, мотивы и цели возникшего между ними конфликта. Проведённое мною обобщение показало, что 33 % потерпевших из изученных мной уголовных дел, находились в товарищеских, приятельских отношениях или были хорошо знакомы с обвиняемыми. Незнакомые лица в основном становились жертвами преступлений, совершённых пьяными из хулиганских побуждений. 10,5 % потерпевших были членами семьи обвиняемых (в основном жёны, сожительницы). Эти данные свидетельствуют о том, что немало тяжкого вреда здоровью причиняется на почве семейно - бытовых, соседских неурядиц. Ненормальные взаимоотношения граждан, их неуважение друг к другу, чувство зависти или пренебрежение к взаимным интересам приводят иногда к таким тяжким последствиям как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью.

Таким образом, изучение материалов уголовных дел, а также обобщение следственной и судебной практики показывает, что основными причинами и условиями, способствующими причинению тяжкого вреда здоровью является пьянство и безработица (а чаще всего тунеядство); незаконное хранение некоторой частью населения огнестрельного и холодного оружия; неурядицы в быту; недостатки в воспитательной работе и борьбе с преступностью среди несовершеннолетних; невмешательство очевидцев в предотвращение причинения тяжкого вреда здоровью; недостатки в борьбе с рецидивной преступностью, с хулиганством, а также недостатки в деятельности органов дознания, следствия и суда по предупреждению причинения тяжкого вреда здоровью.

Все эти обстоятельства нельзя не учитывать при разработке профилактико-предупредительных мер.

Как известно, в борьбе с преступностью важную роль играет применение к виновным уголовного наказания. За умышленное причинение тяжкого вреда здоровью уголовный закон устанавливает основной и единственный вид наказания - лишение свободы. Лишение свободы как наказание имеет общее и специальное предупредительное значение. Общее предупредительное значение заключается в том, что оно побуждает отдельных членов общества отказаться от причинения тяжкого вреда здоровью под страхом применения наказания.

При этом важное значение имеет индивидуализация наказания. К сожалению, личность виновного и потерпевшего следствием и судов не всегда в достаточной степени изучается. В изученных мною уголовных делах даже не оказалось характеристик 17 % осуждённых и 70 % потерпевших.

Думаю, что данный вопрос очень важен, поскольку предупреждение преступлений в значительной степени, как я полагаю, зависит от правильной карательной практики судебных органов. По моему мнению, роль суда в предупреждении такого рода преступления как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью не должно ограничиваться только правильным определением меры наказания. При рассмотрении уголовных дел об умышленном причинении тяжкого вреда здоровью предупредительное значение должны иметь и частные определения суда, в которых он выявляет причины и условия, способствовавшие совершению преступления, и принимает меры к их устранению соответствующими должностными лицами, организациями или гражданами. Эту форму профилактической работы, с моей точки зрения, суды должны применять достаточно широко.

Имеется в виду причинение вреда здоровью, опасного для жизни человека, который по своему характеру угрожает жизни потерпевшего и может вызвать его смерть. Сюда относятся: проникающие ранения черепа...

Виды вреда здоровью по степени тяжести

Данный состав преступления нельзя рассматривать как установление ответственности за преступления против жизни и здоровья со стадии обнаружения умысла. Вред, причиняемый угрозой конкретной личности...

118 УК) В ч.1 ст. 118 УК предусмотрена уголовная ответственность за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. Понятие тяжкого вреда здоровью рассмотрено при анализе ст. 111 УК...

Виды причинения вреда здоровью

(ст. 119 УК) Непосредственным объектом преступления выступает психический комфорт (равновесие) личности. Объективная сторона этого преступления состоит в действиях...

Криминологическая характеристика организованной преступности

организованный преступность противодействие Одной из главных причин появления и быстрого распространения организованной преступности на территории нашей страны и соседей является распад СССР...

Общая характеристика разбоя. Квалифицированные виды разбоя

Данный особо квалифицирующий признак разбоя охватывает умышленное и неосторожное причинение тяжкого вреда здоровью, т.е. присутствуют две формы вины. На это указывает ст.27 УК РФ. Для наличия этого признака необходимо условие...

Общественное условие уголовной ответственности. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности

Объективная сторона этого преступления выражается в деянии, причинившем тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека, или повлекший за собой потерю зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утрату органом его функций...

Преступления против здоровья

(ст. 111 УК РФ) Здоровье- это определенное физиологическое состояние организма, при котором все его системы и органы функционируют нормально. Под вредом здоровью понимаются телесные повреждения, т...

Преступления против здоровья

Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 111 УК) - наиболее опасное преступление из числа преступлений против здоровья. Законом оно отнесено к категории тяжких преступлений...

Преступления, связанные с причинением вреда здоровью

В соответствии со ст. 41 Конституции РФ Конституция Российской Федерации от 12 декабря 1993 года // Российская газета. 1993. 25 декабря. № 237. здоровье человека как определенное физиологическое состояние организма, при котором его системы...

Тяжкие телесные повреждения

Здоровье - это состояние полного физического, душевного и общественного благополучия, а не лишь отсутствие болезней и физических дефектов...

Уголовно-правовая характеристика состава умышленного причинения тяжкого вреда здоровью

Квалифицирующие признаки разбиты на три категории. Эти признаки дословно совпадают с аналогичными квалифицирующими признаками убийства. К первой (ч.2 ст...

Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 111 УК) Объективная сторона этого преступления выражается в деянии, причинившем тяжкий вред здоровью (общественно опасное последствие)...

Умышленное причинение тяжкого вреда

Непосредственным объектом преступления выступает психический комфорт (равновесие) личности. Объективная сторона этого преступления состоит в действиях...

Умышленные преступления против здоровья

Объектом преступления является здоровье человека. Объективная сторона заключается в действии или бездействии. Состав преступления материальный...

Умышленное причинение вреда здоровью во всех случаях является преступлением, ответственность за которое установлена Уголовным кодексом РФ. Для данного правонарушения значение имеет не только сам факт причинения такого вреда, но также тяжесть наступивших последствий, выраженная в степени повреждения здоровья потерпевшего. Наименее строгим является наказание за подобное деяние, причинившее легкий вред здоровью. В этом случае при отсутствии квалифицирующих признаков невозможно получить реальное лишение свободы, поскольку в качестве альтернативных видов наказания установлены штраф, арест, обязательные или исправительные работы. Легкая степень повреждения здоровья в данном случае заключается в его кратковременном расстройстве, незначительной утрате трудоспособности.

Умышленное причинение среднего вреда здоровью

Средняя степень тяжести вреда здоровью потерпевшего выявляется в зависимости от характера повреждений, длительности восстановления. Уголовное законодательство говорит о среднем вреде при выявлении значительной утраты трудоспособности или продолжительного расстройства здоровья. В этом случае преступнику даже при отсутствии дополнительных квалифицирующих признаков угрожает реальное лишение свободы, срок которого может составить до трех лет. В качестве альтернативы данному виду ответственности УК РФ позволяет назначить обязательные или исправительные работы, ограничение свободы.

Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью

Тяжкий вред здоровью в результате умышленных действий правонарушителя представляет собой наиболее серьезный состав преступления данной категории. Данный вред создает опасность для жизни человека, вызывает утрату какого-либо органа или потерю органом своих функциональных возможностей (например, утрата способности видеть одним глазом). Кроме того, к тяжкому могут быть отнесены те умышленные деяния, которые вызвали обезображивание лица, прерывание беременности, заболевание наркоманией, другие серьезные для потерпевшего последствия. Учитывая характер такого деяния и его результаты, законодательство устанавливает единственный вид ответственности за его совершение. При отсутствии дополнительных квалифицирующих признаков данное наказание будет выражено только в лишении свободы, причем срок заключения может составлять до восьми лет.

Преступления против здоровья содержатся также в Особенной части, Разделе 7 - преступления против личности, Главе 16 - преступления против жизни и здоровья.

Понятие вреда здоровью дано в Правилах судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью от 10 декабря 1996 г. (далее - Правила судебно-медицинской экспертизы). Согласно п. 2 Правил вред здоровью образуют либо телесные повреждения, т. е. нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических и др.

Следовательно, вред здоровью человека может заключаться:

1) в причинении телесного повреждения, объективно повлекшего нарушение анатомической целостности органов или тканей организма человека либо расстройство физиологических функций;

2) в том или ином заболевании, включая реактивные психические и невротические расстройства , наркоманию, токсикоманию, венерические или профессиональные заболевания;

3) в особом патологическом состоянии, например, шок, кома различной этиологии, гнойно-септические состояния и т. п.

Причинение вреда здоровью другого человека в уголовно-правовом смысле можно определить как противоправное умышленное или неосторожное деяние, заключающееся в нарушении анатомической целостности или физиологических функций тканей и органов человека или организма в целом, либо причиняющее ему физическую боль, а также ставящее в опасность здоровье человека.

Таким образом, преступления против здоровья, предусмотренные УК РФ, можно подразделить на четыре группы:

1) причинение вреда здоровью различной степени тяжести (ст. ст. 111-115, 118 УК);

2) побои и истязание как преступления, сопряженные с совершением ряда насильственных действий (ст. ст. 116, 117 УК);

3) преступления, связанные с заражением или поставлением в опасность заражения опасной болезнью (ст. ст. 121, 122 УК);

4) иные преступления, ставящие в опасность жизнь и здоровье человека (ст. ст. 119, 120, 123-125 УК).

Мы рассмотрим (ст. ст. 111-115, 118 УК) и (ст. ст. 116, 117 УК) в отдельном ответе 67!

? Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 111)

Статья 111. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (по УК РФ)

1. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрату органом его функций, прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией либо токсикоманией, или выразившегося в неизгладимом обезображивании лица, или вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или заведомо для виновного полную утрату профессиональной трудоспособности, - наказывается лишением свободы на срок до восьми лет.

2. Те же деяния, совершенные:

б) в отношении малолетнего или иного лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии, а равно с особой жестокостью, издевательством или мучениями для потерпевшего;

в) общеопасным способом;

г) по найму;

д) из хулиганских побуждений;

ж) в целях использования органов или тканей потерпевшего, -

наказываются лишением свободы на срок до десяти лет с ограничением свободы на срок до двух лет либо без такового.

3. Деяния, предусмотренные частями первой или второй настоящей статьи, если они совершены :

а) группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой;

б) в отношении двух или более лиц, -

в) утратил силу. - Федеральный закон от 08.12.2003 N 162-ФЗ

наказываются лишением свободы на срок до двенадцати лет с ограничением свободы на срок до двух лет либо без такового.

4. Деяния, предусмотренные частями первой, второй или третьей настоящей статьи, повлекшие по неосторожности смерть потерпевшего, - наказываются лишением свободы на срок до пятнадцати лет с ограничением свободы на срок до двух лет либо без такового.

ЭТО - наиболее опасное преступление против здоровья человека. Согласно ст. 15 УК, оно относится к категории тяжких преступлений, а при наличии особо квалифицирующих признаков (ч. 3 и 4 ст. 111) - к категории особо тяжких.

Объект - здоровье человека. В качестве дополнительного обязательного объекта преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 111, выступает жизнь человека.

Объективная сторона данного преступления может быть выражена как в действии, так и в бездействии. Преступление окончено с момента наступления указанных в законе последствий в виде тяжкого вреда здоровью.

Статья 111 предусматривает ответственность за причинение тяжкого вреда здоровью без отягчающих обстоятельств (основной состав) (ч. 1), при отягчающих обстоятельствах (квалифицированный состав) (ч. 2) и при особо отягчающих обстоятельствах (особо квалифицированный состав) (ч. 3 и 4). Степень общественной опасности этих однородных преступлений зависит от тяжести причиненного вреда здоровью потерпевшего, от способа и мотива совершенного преступления, от наступления особо тяжких последствий и рецидива.

Понятие тяжкого вреда здоровью характеризуется множеством признаков, указанных в диспозиции уголовно-правовой нормы. Эти признаки имеют исчерпывающий характер и не подлежат какому-либо дополнению. Наличие хотя бы одного из них дает основание для признания вреда здоровью тяжким.

Признаком тяжкого вреда здоровью является опасный для жизни вред, а при отсутствии этого признака - последствия причинения вреда здоровью:

Потеря зрения, речи, слуха;

Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций;

Неизгладимое обезображение лица;

Расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

Полная утрата профессиональной трудоспособности;

Прерывание беременности;

Психическое расстройство;

Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния.

Опасными для жизни повреждениями являются:

1) повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего в момент их причинения и могут привести к смерти;

2) повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния.

К первой группе опасных для жизни телесных повреждений относятся:

Проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения головного мозга;

Открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа;

Ушиб головного мозга тяжелой степени;

Ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела;

Проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга;

Ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда;

Ранения живота, проникающие в полость брюшины;

Открытые переломы длинных трубчатых костей - плечевой, бедренной и большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов;

Повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;

Термические ожоги III-IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела;

Ожоги III степени более 20% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 30% поверхности тела, и др.

Ко второй группе опасных для жизни относятся повреждения, если они повлекли за собой угрожающее жизни состояние. Опасными для жизни являются также заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных внешних факторов и закономерно осложняющиеся угрожающим жизни состоянием, или сами представляющие угрозу для жизни человека. К угрожающим жизни состояниям относятся: шок тяжелой степени (III-IV степени) различной этиологии; кома различной этиологии; массивная кровопотеря; острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения; острая почечная или острая печеночная недостаточность; гнойно-септические состояния и др.

Выделяют также неопасный для жизни вред, тяжкий по последствиям. К нему относится вред здоровью, приводящий к потере зрения, под которой понимают полную стойкую слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до остроты зрения 0,04 и ниже (счет пальцев на расстоянии 2 метра и до светоощущения). Потеря зрения на один глаз представляет собой утрату органом его функций и относится к тяжкому вреду здоровью. Потеря одного глазного яблока представляет собой потерю органа. Потеря слепого глаза квалифицируется по длительности расстройства здоровья.

К тяжкому по последствиям вреду относится также вред здоровью, приводящий к потере речи, под которой понимают потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными окружающим, либо в результате потери голоса, а также вред здоровью, приводящий к потере слуха, под которой понимают полную глухоту или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3-5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо, как утрата органом его функций, относится к тяжкому вреду здоровью. При определении тяжести вреда здоровью по признаку потери зрения или слуха не учитывают возможность улучшения зрения или слуха с помощью медико-технических средств (коррегирующие очки, слуховые аппараты и т. п.).

К тяжкому по последствиям вреду Правила судебно-медицинской экспертизы относят потерю какого-либо органа либо утрату органом его функций, под которыми понимаются:

1) потеря руки, ноги, т. е. отделение их от туловища или утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность). Потеря наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти, стопы) приравнивается к потере руки или ноги. Кроме того, потеря кисти или стопы влечет за собой стойкую утрату трудоспособности более одной трети и по этому признаку также относится к тяжкому вреду здоровью;

2) повреждения половых органов, сопровождающиеся потерей производительной способности, под которой понимают потерю способности к совокуплению либо потерю способности к оплодотворению, зачатию, вынашиванию и деторождению;

3) потеря одного яичка, являющаяся потерей органа.

При повреждениях лица эксперт устанавливает их тяжесть в соответствии с признаками, указанными в Правилах. Кроме того, он должен определить, является ли повреждение изгладимым. Под изгладимостью повреждения следует понимать возможность исчезновения видимых последствий повреждения или значительное уменьшение их выраженности (т. е. выраженности рубцов, деформаций, нарушений мимики и пр.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения этих последствий требуется косметическая операция, то повреждение считается неизгладимым.

К признакам тяжкого вреда здоровью относится его расстройство, соединенное со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть (более чем на 33%). Размеры стойкой утраты общей трудоспособности устанавливаются медицинским экспертом после определившегося исхода с учетом специальной таблицы процентов утраты трудоспособности. Стойкой утрату общей трудоспособности следует считать либо при определившемся исходе, когда трудоспособность утрачена навсегда, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней. Степень утраты трудоспособности у детей определяется на основании общих положений и исходя из того, насколько будет утрачена ребенком трудоспособность в будущем. У стариков и инвалидов утрата трудоспособности в связи с полученным повреждением устанавливается так же, как у практически здоровых людей, независимо от возраста либо группы инвалидности потерпевшего.

Полная утрата профессиональной трудоспособности означает, что потерпевший из-за полученного повреждения не может выполнять профессиональные функции либо работу по избранной специальности (скрипач не может играть, балерина - танцевать, машинистка - печатать). При этом потерпевший может выполнять другую работу. Если потерпевший имеет несколько профессий, например, закончил несколько учебных заведений, судебно-медицинский эксперт должен исходить из факта утраты трудоспособности по той профессии, которую он выполнял на момент причинения вреда здоровью. Утрата профессиональной трудоспособности устанавливается на основании Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Правительства РФ от 16. 10. 2000 г. № 789[Собрание законодательства РФ, 2000. № 43. Ст. 4247.].

Вменение в вину полной утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности возможно только тогда, когда виновный желал своими действиями полностью лишить потерпевшего профессиональной трудоспособности. Закон специально указывает на заведомость для виновного наступления именно таких последствий.

Прерывание беременности как признак тяжкого вреда здоровью не ставится в зависимость от срока беременности. Самое главное, что виновный должен осознавать факт беременности потерпевшей. Условием ответственности является также причинная связь между деянием виновного и прерванной беременностью, не обусловленная индивидуальными особенностями организма потерпевшей. Судебно-медицинская экспертиза в таких случаях проводится комиссионно с участием акушера-гинеколога.

Тяжким вредом здоровью признается и психическое расстройство, независимо от его тяжести, продолжительности, излечимости. Психическое расстройство может быть следствием как физической травмы, так и психического потрясения при условии, что оно находится в непосредственной причинной связи с полученной травмой или сообщением, приведшим к психическому потрясению. Установление психического расстройства относится к компетенции судебно-психиатрической экспертизы.

К тяжкому вреду здоровью относится также заболевание наркоманией и токсикоманией. Наркомания - это болезненное пристрастие к употреблению наркотических средств, а токсикомания - злоупотребление с целью одурманивания веществами, не признанными нормативными актами в качестве наркотических. Указанные заболевания должны возникать под влиянием противоправных действий виновного и вызывать у потерпевшего непреодолимую тягу к употреблению наркотических средств, психотропных или одурманивающих (токсичных) веществ. Способом доведения потерпевшего до такого болезненного состояния может служить неоднократное (иногда даже однократное) насильственное введение в его организм наркотиков или токсичных веществ. Диагностика наркомании или токсикомании должна устанавливаться наркологической (токсикологической) экспертизой, а оценка степени тяжести их последствий и причинная связь - судебно-медицинской экспертизой.

Субъективная сторона преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК, характеризуется умышленной формой вины. Умысел может быть как прямым, так и косвенным.

Субъект преступления - вменяемое физическое лицо, достигшее четырнадцатилетнего возраста.

Квалифицированный состав рассматриваемого преступления (ч. 2 ст. 111) имеет место в случаях совершения деяния:

а) в отношении лица или его близких в связи с осуществлением данным лицом служебной деятельности или выполнением общественного долга;

б) с особой жестокостью, издевательством или мучениями для потерпевшего, а равно в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии;

в) общеопасным способом;

г) по найму;

д) из хулиганских побуждений;

ж) в целях использования органов или тканей потерпевшего.

Эти признаки сходны с теми, что установлены в ч. 2 ст. 105 УК (квалифицированные виды убийства).

Субъективная сторона преступлений, предусмотренных в ч. 2 ст. 111 , в некоторых случаях характеризуется только прямым умыслом (напр., п. “ж”).

Деяния, предусмотренные ч. 1 или ч. 2 ст. 111, считаются совершенными при особо отягчающих обстоятельствах (ч. 3 ст. 111), если они совершены а) группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой; б) в отношении двух или более лиц; в) неоднократно или лицом, ранее совершившим убийство, предусмотренное ст. 105. Содержание этих особо квалифицирующих признаков аналогично соответствующим признакам убийства, предусмотренного ч. 2 ст. 105 УК.

В части 4 ст. 111 предусмотрена уголовная ответственность за деяния, предусмотренные частями 1-3 ст. 111, если они повлекли по неосторожности смерть потерпевшего. Это преступление фактически объединяет два самостоятельных: 1) умышленное причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшего и 2) причинение ему смерти по неосторожности. В связи с этим следует четко разграничивать это единое преступление со сложным составом и убийство, предусмотренное ст. ст. 105-108, с одной стороны, и причинение смерти по неосторожности, предусмотренное ст. 109, с другой.

Для квалификации деяния по ч. 4 ст. 111 необходимо установить наступление смерти непосредственно в результате причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего. При этом не имеет значения, когда наступила смерть: сразу либо спустя какое-то время после причинения тяжкого вреда здоровью.

Субъективная сторона данного преступления характеризуется двойной формой вины: умыслом (прямым или косвенным) на причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшего и неосторожностью (в виде легкомыслия или небрежности) по отношению к смерти.

Продолжительный промежуток времени, прошедший с момента наступления смерти, не исключает умысла субъекта на лишение жизни другого человека. Точно так же мгновенно наступившая после нанесения тяжкого вреда здоровью смерть не всегда свидетельствует о наличии умысла на убийство. В литературе и на практике высказывается точка зрения, согласно которой большой промежуток времени между нанесением ранения и наступлением смерти исключает ответственность за убийство. Верховный Суд РФ неоднократно указывал на ошибочность такого подхода. При этом отмечалось, что разграничение таких преступлений должно проводиться с учетом субъективной стороны, а не только объективных последствий причинения вреда здоровью.

? Умышленное причинение вреда здоровью средней тяжести (ст. 112 УК РФ)

Статья 112. Умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью (по УК РФ)

1. Умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью, не опасного для жизни человека и не повлекшего последствий, указанных в статье 111 настоящего Кодекса, но вызвавшего длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть, - наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до трех лет, либо арестом на срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до трех лет.

в) в отношении малолетнего или иного лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии, а равно с особой жестокостью, издевательством или мучениями для потерпевшего;

г) группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой;

д) из хулиганских побуждений;

е) по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы;

ж) утратил силу. - Федеральный закон от 08.12.2003 N 162-ФЗ наказывается лишением свободы на срок до пяти лет.

Объект - здоровье человека.

Объективная сторона рассматриваемого преступления состоит в противоправном причинении средней тяжести вреда здоровью другого человека.

Объективную сторону в данном составе образуют:

а) общественно опасное деяние (действие или бездействие);

б) преступное последствие в виде причинения средней тяжести вреда здоровью человека;

в) причинная связь между деянием и указанным преступным последствием.

Признаками вреда здоровью средней тяжести являются :

1) отсутствие опасности для жизни;

2) отсутствие последствий, указанных в ст. 111;

3) длительное расстройство здоровья;

4) значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть.

Под длительным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня).

Под значительной стойкой утратой трудоспособности менее чем на одну треть следует понимать стойкую утрату трудоспособности от 10 до 30% включительно.

К такого рода причинению вреда здоровью, в частности, относятся трещины и переломы мелких костей, вывихи в мелких суставах, перелом ребра, ранения мягких тканей, сотрясение головного мозга средней степени и другие повреждения, неопасные для жизни и не повлекшие последствий, указанных в ст. 111.

Субъективная сторона рассматриваемого преступления характеризуется умышленной виной. Умысел может быть как прямым, так и косвенным. Мотивы и цели данного преступления разнообразны, некоторые из них являются основаниями для отнесения причинения вреда здоровью средней тяжести к квалифицированным видам преступления. Например, п. п. “д” и “е” ч. 2 ст. 112 - из хулиганских побуждений и по мотиву национальной, расовой, религиозной ненависти или вражды.

Субъектом данного преступления может быть любое вменяемое лицо, достигшее 14 возраста.

Квалифицированный состав данного преступления (ч. 2 ст. 112) имеет место в случае совершения деяния:

а) в отношении двух или более лиц;

б) в отношении лица или его близких в связи с осуществлением данным лицом служебной деятельности или выполнением общественного долга;

в) с особой жестокостью, издевательством или мучениями для потерпевшего, а равно в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии;

г) группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой; д) из хулиганских побуждений;

е) по мотиву национальной, расовой, религиозной ненависти или вражды;

ж) неоднократно либо лицом, ранее совершившим умышленное причинение тяжкого вреда здоровью или убийство, предусмотренное ст. 105 УК.

? Причинение тяжкого и средней тяжести вреда здоровью в состоянии аффекта (ст. 113 УК РФ)

Статья 113. Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью в состоянии аффекта (по УК РФ)

Умышленное причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью, совершенное в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения (аффекта), вызванного насилием, издевательством или тяжким оскорблением со стороны потерпевшего либо иными противоправными или аморальными действиями (бездействием) потерпевшего, а равно длительной психотравмирующей ситуацией, возникшей в связи с систематическим противоправным или аморальным поведением потерпевшего, - наказывается исправительными работами на срок до двух лет, либо ограничением свободы на срок до двух лет, либо принудительными работами на срок до двух лет, либо лишением свободы на тот же срок.

Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью в таком состоянии относится к привилегированным видам преступлений против здоровья. Основанием смягчения ответственности в таких случаях является прежде всего виктимное (неправомерное или аморальное) поведение потерпевшего и вызванное им состояние сильного душевного волнения (физиологического аффекта) у виновного.

Объективная сторона деяния, предусмотренного ст. 113 УК, состоит в причинении тяжкого или средней тяжести вреда здоровью лица, спровоцировавшего своим противоправным или аморальным поведением состояние аффекта у виновного.

Субъективная сторона рассматриваемого преступления характеризуется умышленной виной. Умысел может быть как прямым, так и косвенным. Умысел в данном составе всегда внезапно возникший и аффектированный.

Рассматриваемое деяние относится к преступлениям против здоровья, совершенным при смягчающих обстоятельствах.

Это обусловлено особым психическим состоянием виновного, которое снижает возможность руководить своими действиями и вызвано поведением самого потерпевшего. В каждом случае необходимо устанавливать, что аффект (сильное душевное волнение) был внезапным и наступил в результате насилия, издевательства или тяжкого оскорбления со стороны потерпевшего либо иных аморальных или противоправных действий (бездействия), а равно длительной психотравмирующей ситуации, возникшей в связи с систематическим противоправным или аморальным поведением потерпевшего.

Субъект — вменяемое лицо, достигшее возраста 16 лет. Объект - здоровье человека.

Признаки тяжкого или средней тяжести вреда здоровью отражены в коммент. к ст. 111 и 112. Условия наступления ответственности по комментируемой статье те же, что и условия применения ст. 107 УК (см. коммент. к этой статье). Умышленное причинение в состоянии аффекта тяжкого вреда здоровью, повлекшего по неосторожности смерть потерпевшего, также должно квалифицироваться по комментируемой статье. В судебной практике иногда такое преступление ошибочно квалифицируется либо как убийство в состоянии аффекта, либо как преступление, предусмотренное ч. 4 ст. 111 УК.

Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью при превышении пределов необходимой обороны либо при превышении мер, необходимых для задержания лица, совершившего преступление (ст. 114 УК РФ)

Статья 114. Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью при превышении пределов необходимой обороны либо при превышении мер, необходимых для задержания лица, совершившего преступление (по УК РФ)

1. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, совершенное при превышении пределов необходимой обороны, - наказывается исправительными работами на срок до одного года, либо ограничением свободы на срок до одного года, либо принудительными работами на срок до одного года, либо лишением свободы на тот же срок.

2. Умышленное причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью, совершенное при превышении мер, необходимых для задержания лица, совершившего преступление, - наказывается исправительными работами на срок до двух лет, либо ограничением свободы на срок до двух лет, либо принудительными работами на срок до двух лет, либо лишением свободы на тот же срок.

Объект - здоровье человека. Субъект - вменяемое лицо, достигшее 16 лет.

Объективная сторона заключается в действии. Состав преступления материальный. Деяние окончено с момента наступления общественно-опасных последствий в виде вреда здоровью средней тяжести или тяжкого. Субъективная сторона составов преступлений, характеризуется только умышленной формой вины (прямой или косвенный умысел).

Следует отметить, что название данной статьи не соответствует ее содержанию, так как в ч.1, предусматривающей ответственность за причинение вреда здоровью при превышении пределов необходимой обороны, законодатель упоминает лишь о тяжком вреде здоровью. Сравнительный анализ составов преступлений, предусмотренных ст. 112 УК РФ (максимальный размер наказания в виде лишения свободы на срок до трех лет) и ч.1 ст. 114 УК РФ (максимальный размер наказания в виде лишения свободы на срок до 1 года), позволяет сделать вывод о том, что причинение вреда здоровью средней тяжести при превышении пределов необходимой обороны не является уголовно- наказуемым деянием.

Часть 2 ст.114 УК РФ предполагает ответственность за причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью при превышении мер, необходимых для задержания лица, совершившего преступление.

? Умышленное причинение легкого вреда здоровью (ст. 115 УК РФ)

Статья 115. Умышленное причинение легкого вреда здоровью (по УК РФ)

1. Умышленное причинение легкого вреда здоровью, вызвавшего кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности, - наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев.

2. То же деяние, совершенное:

а) из хулиганских побуждений;

б) по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы, - наказывается обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо ограничением свободы на срок до двух лет, либо принудительными работами на срок до двух лет, либо арестом на срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до двух лет.

Объект - здоровье человека. Субъект - общий, вменяемое лицо, достигшее 16 лет. Объективная сторона заключается в действии. Состав преступления материальный. Деяние окончено с момента наступления общ.-опасн. последствий в виде легкого вреда здоровью.

Субъективная сторона характеризуется умышленной формой вины (прямой или косвенный умысел).

Часть 1 устанавливает уголовную ответственность за причинение вреда здоровью, который вызвал его кратковременное расстройство (временную утрату трудоспособности продолжительностью не свыше 3 недель (21 дня)) или незначительную стойкую утрату трудоспособности равную 5 %.

Часть 2 предусматривает уголовную ответственность за перечисленные выше деяния.

? Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ст. 118 УК РФ)

Статья 118. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (по УК РФ)

1. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности - наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до двух лет, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо арестом на срок до шести месяцев.

2. То же деяние, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, - наказывается ограничением свободы на срок до четырех лет, либо принудительными работами на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишением свободы на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

3. Утратила силу. - Федеральный закон от 08.12.2003 N 162-ФЗ.

4. Утратила силу. - Федеральный закон от 08.12.2003 N 162-ФЗ.

Объект - здоровье человека. Субъект - общий, вменяемое лицо, достигшее 16 лет.

Объективная сторона рассматриваемого состава преступления аналогична составу преступления, предусмотренного ст. 111 УК РФ. Отличие состоит в субъективных признаках. Наша статья предусматривает совершение преступления с неосторожной формой вины (в виде небрежности или легкомыслия).

Как и ст. 109 УК РФ, данная норма является общей по отношению к нормам, предусматривающим ответственность за нарушение специальных правил, повлекших за собой наступление аналогичных последствий (например, ч.1 ст. 143 и ч.1 ст. 219 УК РФ). В соответствии с ч. 3 ст. 17 УК РФ при конкуренции общей и специальной нормы, действия виновного подлежат квалификации по специальной норме без дополнительного вменения ст. 118 УК РФ.

Умышленное причинение себе вреда

ВВЕДЕНИЕ

До 1950-х годов на различия между покончившими с собой и теми, кто выжил после явных суицидальных действий, почти не обращали внимания. Stengel (1952) определил эпидемиологические различия между этими двумя группами и предложил термины «самоубийство» (суицид) и «попытка самоубийства» (суицидальная попытка) для разграничения этих форм поведения. Он полагал, что суицидальные намерения были существенными в обеих группах; иными словами, выжившие после совершения суицидальных действий являются, по сути, самоубийцами, потерпевшими неудачу при попытке покончить с собой. Эти идеи получили дальнейшее развитие в имевшей большое значение монографии Stengel и Cook (1958).

В 1960-е годы было предложено не рассматривать более суицидальные намерения во второй группе как существенные, поскольку установлено, что большинство лиц, предпринявших (по терминологии Stengel) «попытку самоубийства», «совершали соответствующие действия, будучи уверенными в своей относительной безопасности, полностью отдавая себе отчет - даже в самый критический момент - в том, что должны выжить, несмотря на прием чрезмерной дозы лекарств, а значит, нужно быть в состоянии вовремя раскрыть необходимую информацию для обеспечения своего спасения» (Kessel, Grossman 1965). По этой причине Kessel предложил заменить термин «попытка самоубийства» терминами «умышленное самоотравление» и «умышленное самоповреждение», которые были выбраны с таким расчетом, чтобы они указывали на явно преднамеренный характер такого поведения и при этом не содержали утверждения о наличии в данном случае желания умереть. К концу 1960-х годов эти идеи получили широкое признание.

Kreitman и его коллеги ввели термин «парасуицид» для обозначения «не фатального действия, при котором индивидуум намеренно наносит себе повреждения или принимает лекарственное вещество в количестве, значительно превышающем прописанные врачом или общепринятые терапевтические дозы». (Kreitman 1977, с. 3). Таким образом, исключается вопрос о том, была ли смерть желаемым результатом. Хотя термин «парасуицид» довольно широко употребляется, некоторые врачи по-прежнему придерживаются терминов «самоотравление» и «самоповреждение». Morgan (1979) предложил термин «умышленное причинение себе вреда» для обозначения единого понятия, охватывающего и умышленное самоотравление, и умышленное самоповреждение. Выдвигалось возражение, что этот термин иногда неправильно употребляется, так как указанные действия не обязательно причиняют вред (даже если совершающий их знает, что вред может быть причинен). Фактически ни один термин не является вполне удовлетворительным. В этой главе предпочтение отдается термину «умышленное причинение себе вреда», а не «парасуицид».

Различие между самоубийством и умышленным причинением себе вреда не абсолютно; напротив, эти явления частично совпадают. Некоторые из тех, кто не имел намерения умереть, погибают, поскольку их организм не выдержал воздействия принятых в чрезмерной дозе лекарственных препаратов; случается также, что человек, который намеревался покончить с собой, вопреки своему желанию выживает. Более того, многие больные амбивалентны в момент совершения причиняющих вред действий и не отдают себе полного отчета в том, хотят ли они умереть или остаться в живых.

Следует помнить, что среди тех, кто намеренно причинил себе вред, частота самоубийств в последующие 12 месяцев примерно в 100 раз выше, чем в общей популяции, и уже поэтому (об остальных причинах речь пойдет далее) необходимо серьезно относиться к такому явлению, как умышленное самоповреждение.

АКТ УМЫШЛЕННОГО ПРИЧИНЕНИЯ СЕБЕ ВРЕДА

Лекарства, применяемые при умышленном самоотравлении

В Соединенном Королевстве около 90 % направляемых в больницы общего профиля пациентов, умышленно причинивших себе вред, использовали для этой цели чрезмерную дозу лекарств, в большинстве случаев не представляющую серьезной угрозы для жизни. При этом чаще всего применяются анксиолитические препараты и неопиатные анальгетики , такие как салицилаты и парацетамол. В последние годы все больше употребляется парацетамол; это особенно опасно, так как он вызывает тяжелое поражение печени (Davidson, Eastham 1966) и может через определенное время привести к смерти больного, не намеревавшегося умирать. Ситуация усугубляется еще и тем, что к этому препарату часто прибегают более молодые индивидуумы, обычно не осознающие серьезности риска (Gazzard et al. 1976). Антидепрессанты используются примерно в 20 % случаев; в больших дозах они могут вызывать сердечную аритмию или судороги. В 1950-е годы для умышленного самоотравления обычно применялись барбитураты ; в наши дни их употребление сократилось, так как врачи стали все реже назначать эти лекарства. Почти 50 % мужчин и 25 % женщин незадолго до акта умышленного самоотравления (в течение шести часов) употребляли алкоголь (Morgan et al. 1975).

Методы умышленного самоповреждения

В Британии умышленное самоповреждение составляет от 5 до 15 % всех случаев намеренного причинения себе вреда у пациентов, госпитализируемых в больницы общего профиля (Hawton, Catalan 1987). Самый распространенный метод самоповреждения - нанесение себе ран, особенно в области предплечья или запястья; к этому типу относятся четыре пятых всех случаев самоповреждения у людей, направляемых в больницы общего профиля (см.: Hawton, Catalan 1987). Нанесение себе ран далее обсуждается отдельно. Встречаются также другие формы самоповреждения; так, увечья могут быть получены человеком, который намеренно совершил прыжок с большой высоты, бросился под колеса движущегося поезда или автомобиля или выстрелил в себя из огнестрельного оружия; утопление, не приведшее к смерти, нередко влечет за собой серьезные последствия для здоровья. Такие поступки совершают в основном сравнительно немолодые люди, намеревающиеся умереть (Morgan et al. 1975). Действия подобного рода более типичны для Северной Америки, чем для Британии.

НАМЕРЕННОЕ НАНЕСЕНИЕ СЕБЕ РАН

Различают три типа умышленно наносимых себе ранений: глубокие и опасные раны, нанесенные с серьезными суицидальными намерениями, чаще мужчинами; увечья, причиненные себе шизофрениками (часто в результате реакции на галлюцинаторные «голоса») или транссексуалами; поверхностные раны, не представляющие опасности для жизни. Здесь будет описана только последняя группа.

Ранения указанного типа чаще наносят себе молодые люди, у которых обычно имеются серьезные личностные проблемы, характеризующиеся низкой самооценкой, импульсивным или агрессивным поведением, неустойчивым, часто меняющимся настроением, трудностями в межличностных взаимоотношениях и склонностью к злоупотреблению алкоголем или наркотиками. Сообщалось также о наличии в этой группе проблем, связанных с половой идентификацией (Simpson 1976).

Обычно в подобных случаях нанесению ран предшествуют неуклонно нарастающее напряжение и раздражительность, а после акта самоповреждения наступает облегчение. Некоторые больные говорят, что раны были нанесены в состоянии отстраненности от окружающей действительности и они ощущали лишь слабую боль или не чувствовали ее вообще. Ранения, как правило, бывают множественными и наносятся либо стеклом, либо лезвием бритвы на предплечье или запястье. Обычно появляется кровь, и это зрелище часто бывает важно для больного. Некоторые больные наносят себе повреждения иного рода, например, обжигая кожу сигаретой или оставляя на теле синяки. После этого акта больной часто чувствует стыд и отвращение. Сложная проблема может возникать в психиатрических больницах с теми пациентами, особенно подростками, которые наносят себе ранения, подражая другим больным (Walsh, Rosen 1985).

Полезная информация о рассматриваемом типе умышленных самоповреждений приводится в обзоре, подготовленном Simpson (1976).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ УМЫШЛЕННОГО ПРИЧИНЕНИЯ СЕБЕ ВРЕДА

В 1960-х - начале 1970-х годов наблюдался заметный рост частоты случаев умышленного причинения себе вреда среди пациентов, поступающих в больницы общего профиля. В настоящее время такая причина госпитализации в терапевтические отделения больниц у женщин является наиболее распространенной, а у мужчин занимает второе место после ишемической болезни сердца.

О точности статистики

Официальная статистика частоты случаев умышленного причинения себе вреда, по-видимому, дает заниженные показатели по сравнению с истинным уровнем, поскольку она отражает число пациентов, направляемых в больницу с таким диагнозом, а ведь не всем по этому поводу оказывают помощь в медицинских учреждениях. Например, результаты исследования, проведенного в Эдинбурге, свидетельствуют о том, что при использовании методики, учитывающей лишь данные больничной статистики, число случаев занижается по крайней мере на 30 % (Kennedy, Kreitman 1973). Кроме того, к неточностям приводят значительные расхождения в трактовке самого понятия умышленного причинения себе вреда и различия в подходе к идентификации соответствующих случаев.

Тенденции, намечающиеся в последние два десятилетия

В начале 60-х годов значительный рост частоты случаев умышленного причинения себе вреда был отмечен в большинстве стран Запада (см.: Weissman 1974; Wexler et al. 1978). В Соединенном Королевстве показатели по госпитализации пациентов с таким диагнозом в больницы общего профиля увеличились за 10 лет (с 1963 по 1973 год) почти в четыре раза (Kreitman 1977; Bancroft et al. 1975). До середины 70-х годов этот рост продолжался, хотя его темпы замедлились, но затем с конца 70-х годов показатели начали падать, особенно среди молодых женщин (Alderson 1985). Причины этого падения неизвестны, так как большинство социальных факторов, связанных с рассматриваемым явлением, не изменились, а безработица продолжала расти. В Англии и Уэльсе такое снижение может отчасти объясняться тем, что врачи стали выписывать гораздо меньше психотропных средств, которые могли бы послужить для самоотравления.

Различия в зависимости от личностных характеристик

Чаще всего умышленно причиняют себе вред сравнительно молодые люди; в среднем возрасте количество таких случаев резко уменьшается. Во всех возрастных категориях (за исключением глубоких стариков) среди женщин отмечается в 1,5–2,1 раза больше случаев намеренного причинения себе вреда, чем среди мужчин; чаще всего подобные действия совершают женщины в возрасте от 15 до 30 лет. У мужчин такой пик приходится на несколько более поздний возраст. Дети младше 12 лет (независимо от половой принадлежности) крайне редко причиняют себе вред умышленно.

Умышленное причинение себе вреда более распространено среди представителей низших социальных слоев . Существуют различия, связанные с семейным положением : наибольшее количество случаев (как у мужчин, так и у женщин) отмечается среди разведенных; рассматриваемое явление часто встречается среди очень юных, рано (в возрасте до 19 лет) вступивших в брак женщин, а также среди молодых одиноких мужчин и женщин (Bancroft et al. 1975; Holding et al. 1977).

Различия в зависимости от места жительства

Высокая частота случаев умышленного причинения себе вреда наблюдается в районах, для которых характерны такие признаки, как низкий уровень занятости населения из-за безработицы, перенаселенность, большое количество многодетных семей, значительная социальная мобильность (Buglass, Duffy 1978; Holding et al. 1977).

ПРИЧИНЫ УМЫШЛЕННОГО ПРИЧИНЕНИЯ СЕБЕ ВРЕДА

Преципитирующие факторы

Большинство людей, умышленно причиняющих себе вред, подвержены интенсивному воздействию стрессоров; так, по данным исследований, в течение шести месяцев, предшествующих этому акту, они пережили в четыре раза больше стрессовых жизненных событий, чем отмечается обычно при проведении опросов среди населения (Paykel et al. 1975а). Стрессовые ситуации весьма разнообразны, но особенно типичны такие, как недавняя ссора с супругом (супругой), с подругой или другом (Bancroft et al. 1977). Стресс может вызвать также разлука с сексуальным партнером или его отказ продолжать прежние отношения; недавно перенесенное данным человеком соматическое заболевание или тяжелая болезнь кого-либо из членов его семьи; судебное разбирательство.

Предрасполагающие факторы

Преципитирующие события часто происходят на фоне долговременных проблем, связанных с семейной жизнью, детьми, с работой и состоянием здоровья. В процессе одного из исследований (Bancroft et al. 1977) было установлено, что примерно в двух третях случаев у тех, кто умышленно причинил себе вред, были определенные проблемы в супружеских отношениях; около 50 % мужчин имели внебрачные связи; еще 25 % заявили, что им изменяют жены. Среди тех, кто не состоит в браке, примерно такую же долю составляют индивидуумы, испытывающие трудности во взаимоотношениях с сексуальным партнером. Среди мужчин, умышленно причиняющих себе вред, много безработных: согласно результатам исследования, проведенного в Бристоле, они составляют треть этой группы (Morgan et al. 1975), а в Эдинбурге аналогичный показатель достигал почти 50 % (Holding et al. 1977). Обычно такие сведения, полученные при опросе отдельных больных, согласуются с данными эпидемиологических исследований, которые также свидетельствуют о том, что умышленное самоповреждение чаще встречается в районах с высоким уровнем безработицы. По предположениям Kreitman et al. (1969), в подобных сообществах может действовать своеобразная «социальная контагиозность», вследствие чего люди становятся более склонными к умышленному причинению себе вреда, если они знают кого-либо еще, совершившего такие действия.

Во многих случаях предпосылкой рассматриваемого поведения служит расстроенное соматическое здоровье (Bancroft et al. 1975). Это, в частности, относится к эпилептикам, которые встречаются среди тех, кто умышленно причиняет себе вред, в шесть раз чаще, чем следовало бы ожидать исходя из численности страдающих этим заболеванием (Hawton et al. 1980).

И наконец, по некоторым данным, среди людей, умышленно причиняющих себе вред, относительно выше доля лиц, осиротевших в раннем возрасте, а также тех, кто в детстве был лишен надлежащей родительской заботы и ухода либо подвергался жестокому обращению (см.: Hawton, Catalan 1987).

Психическое расстройство

У многих больных, умышленно причиняющих себе вред, имеются аффективные симптомы, не достигающие уровня полного синдрома (Newson-Smith, Hirsch 1979а; Urwin, Gibbons 1979), и лишь небольшую часть данной группы составляют лица, в течение длительного времени страдающие тяжелыми психическими расстройствами. Это резко контрастирует с картиной, характерной для завершенного суицида (см.). Гораздо более распространены среди рассматриваемого контингента расстройства личности: они обнаруживаются примерно у 33–50 % больных с самоповреждениями (Kreitman 1977).

Среди таких больных обычна алкогольная зависимость (что типично и для самоубийц), причем в различных выборках доля страдающих алкоголизмом колеблется от 15 до 50 % у мужчин и от 5 до 15 % у женщин.

При исследовании большой выборки людей, умышленно причинивших себе вред, оказалось, что примерно половина из них в течение недели, предшествовавшей данному акту, консультировались у врача общей практики, психиатра или социального работника либо обращались в соответствующие учреждения, предоставляющие помощь (Bancroft et al. 1977).

Безработица

Недавний рост безработицы во всех странах Запада привлек внимание к вопросу о возможной связи между этим фактором и таким явлением, как умышленное самоповреждение. За последние годы среди мужчин, намеренно причиняющих себе вред, значительно увеличилась доля безработных, а частота случаев умышленного причинения себе вреда выше при большей длительности периода безработицы. Однако безработица тесно связана со многими другими социальными факторами, имеющими отношение к намеренному самоповреждению, и нет доказательств, что именно она является непосредственной причиной. Мало известно о связи между умышленным причинением себе вреда и безработицей среди женщин. (См.: Platt 1986 - обзор.)

МОТИВАЦИЯ И УМЫШЛЕННОЕ ПРИЧИНЕНИЕ СЕБЕ ВРЕДА

Мотивы умышленного причинения себе вреда обычно сложны, а нередко и противоречивы; точно установить их трудно. Даже если больной отчетливо сознает свои мотивы, он может попытаться скрыть их от других людей. Например, человек, принявший чрезмерную дозу лекарства под влиянием фрустрации или со зла, впоследствии, стыдясь своих подлинных побуждений, может утверждать, будто бы хотел покончить с собой. Характерны результаты исследования, посвященного анализу причин, которыми подобные пациенты объясняют свои действия: как оказалось, среди тех, кто заявлял о намерении умереть, не более чем у половины, согласно заключению психиатров, действительно были суицидальные намерения (Bancroft et al. 1979). Напротив, люди, которые на самом деле преследовали цель покончить с собой, нередко отрицают это. Учитывая вышесказанное, следует придавать больше значения объективной оценке действий пациента с позиций здравого смысла, чем его собственной (данной постфактум) интерпретации мотивов, которыми он руководствовался.

Несмотря на определенные ограничения, информация, получаемая в результате опросов больных о мотивах самоповреждения, имеет большую ценность. Лишь немногие сообщают о том, что их действия были заранее обдуманными. Около 25 % заявляют, что хотели покончить с собой. Некоторые больные, по их словам, не могут дать определенного ответа на вопрос о том, было ли у них в момент совершения причиняющих вред действий желание умереть; другие говорят, что предоставили судьбе решать, жить им или умереть; иные утверждают, что искали забвения, стремясь таким образом хоть на время избавиться от своих проблем. Часть больных признают, что пытались на кого-то воздействовать; например, хотели заставить родственников, которые в чем-то их подвели, почувствовать свою вину (Bancroft et al. 1979). Такой мотив, как желание повлиять на других людей, впервые выделили Stengel и Cook (1958), которые описали подобный акт «попытки самоубийства» (термин, принятый в то время) как «призыв к действию, обращенный к окружающим». С тех пор проявления такого поведения называют «криком о помощи». Однако не всегда акт умышленного самоповреждения приводит к оказанию пострадавшему усиленной помощи; иногда действия такого рода могут вызывать негодование, особенно если они неоднократно повторяются (см.: Hawton, Catalan 1987).

ИСХОД УМЫШЛЕННОГО САМОПОВРЕЖДЕНИЯ

В первом из нижеследующих подразделов рассматривается риск совершения повторного акта умышленного причинения себе вреда, во втором - риск смерти больного вследствие самоубийства при одной из дальнейших попыток.

Риск повторения

Данные о повторных случаях умышленного причинения себе вреда базируются на наблюдениях за группами больных, часть из которых получали психиатрическое лечение после такого акта. Как сообщалось, в течение последующего года повторные случаи отмечались у 15–25 % этих пациентов (Kreitman 1977). Наблюдаются три основные схемы поведения: некоторые повторяют этот акт только однажды, другие - несколько раз, но только в течение ограниченного периода, на протяжении которого они испытывают трудности; третью - весьма немногочисленную - группу составляют больные, повторяющие акт самоповреждения многократно в течение длительного периода времени как привычный ответ на стрессовые события.

В результате ряда исследований, данные которых согласуются между собой, были выделены следующие особенности, характерные для больных, повторяющих акт умышленного самоповреждения (в отличие от тех, кто не склонен к этому): наличие в анамнезе сведений об имевшем место ранее умышленном причинении себе вреда, а также о психиатрическом лечении в предшествующий период; расстройство личности асоциального типа; криминальное прошлое; злоупотребление алкоголем или наркотиками. Следует обращать внимание и на такие прогностические факторы, как принадлежность к более низкому социальному классу и безработица (см.: Kreitman 1977). Упомянутые признаки суммированы в табл. 13.3 (см. далее).

Риск завершенного суицида

У людей, намеренно причинивших себе вред, риск совершения в дальнейшем самоубийства значительно повышен. Например, риск суицида в течение года после акта самоповреждения составляет 1–2 %, т. е. этот показатель в 100 раз больше, чем среди населения в целом (Kreitman 1977). Как свидетельствуют результаты восьмилетнего катамнестического наблюдения, среди больных, которые ранее госпитализировались по поводу умышленного самоповреждения, около 2,8 % в конце концов совершают самоубийство; к тому же смертность от естественных причин в этой группе вдвое выше ожидаемого уровня (Hawton, Fagg 1983). При взгляде на тот же вопрос с другой стороны оказывается, что у 33–50 % самоубийц имеется анамнез умышленного самоповреждения в предшествующий суициду период (см.: Kreitman 1977).

Среди людей, умышленно причиняющих себе вред, риск завершенного суицида больше у тех, у кого имеются и другие признаки повышенного риска. Так, риск выше у более пожилых больных мужского пола, страдающих депрессией или алкоголизмом (см.: Kreitman 1977). Неопасный метод причинения себе вреда необязательно указывает на низкий риск последующего самоубийства, но в случаях, когда применялись жестокий метод нанесения самоповреждений или опасная передозировка лекарства, такой исход, несомненно, более вероятен.

Через несколько недель после умышленного самоповреждения многие больные сообщают об изменениях к лучшему, в частности пациенты с психопатологической симптоматикой часто отмечают уменьшение ее интенсивности (Newson-Smith, Hirsch 1979а). Улучшение может наступить в результате помощи, оказанной психиатром и другими специалистами, или благодаря изменившемуся - более чуткому и доброжелательному - отношению и поведению родственников больного. Однако иногда положение больного в семье, напротив, ухудшается, и он в течение нескольких месяцев после первого случая умышленного причинения себе вреда неоднократно повторяет этот акт, причем некоторые родственники не только не сочувствуют ему, но даже проявляют враждебность.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО, УМЫШЛЕННО ПРИЧИНИВШЕГО СЕБЕ ВРЕД

Общие цели

При обследовании пациента, намеренно причинившего себе вред, особое внимание обращается на три основных аспекта: во-первых, необходимо оценить, существует ли в настоящий момент риск суицида и насколько велика такая опасность; во-вторых, нужно определить, насколько значителен риск самоубийства или повторного акта умышленного самоповреждения в дальнейшем; в-третьих, надлежит выявить любые текущие медицинские или социальные проблемы и оценить степень их серьезности. Процедуру оценки состояния нужно построить так, чтобы побудить больного пересмотреть его проблемы с более конструктивных позиций и найти способ самостоятельно справиться с ними. Такой подход, поощряющий пациентов развивать способность к самопомощи, очень важен, так как многие из них не хотят впоследствии приходить на прием к психиатру, чтобы наблюдаться у него амбулаторно.

Обычно оценку состояния больного приходится проводить в травматологическом отделении, в отделении неотложной помощи либо в палате больницы общего профиля, где редко удается поговорить с ним наедине, без свидетелей, в спокойной, располагающей к откровенности обстановке. По возможности такая беседа должна проходить в отдельной комнате; нужно также позаботиться о том, чтобы никто не мог ее услышать или прервать. В случаях, когда пациент госпитализирован вследствие приема чрезмерной дозы лекарства, необходимо предварительно убедиться, достаточно ли хорошо он себя чувствует, чтобы быть в состоянии дать необходимые сведения и удовлетворительно изложить свою историю. Если оказывается, что сознание все еще нарушено, беседу откладывают. Надлежит также получить соответствующую информацию у родственников или друзей пациента, у семейного врача либо у любого другого лица (например, социального работника), уже пытавшегося помочь больному. Важно, чтобы круг опрашиваемых был достаточно широк, так как иногда информация из других источников существенно расходится с получаемой от самого больного. (См.: Hawton, Catalan 1987 - обзор).

Специальный опрос

При опросе пациента и других информаторов основная цель заключается в том, чтобы выяснить следующие пять вопросов (каждый из них далее будет рассматриваться отдельно): 1) каковы были намерения больного в момент причинения себе вреда; 2) есть ли у него в настоящее время суицидальные намерения; 3) каковы текущие проблемы пациента; 4) страдает ли он психическим расстройством; 5) какие источники поддержки и формы помощи доступны этому больному?

1. Каковы были намерения больного в момент причинения себе вреда? Как уже отмечалось, больной иногда стремится скрыть свои подлинные намерения, дает им ложную интерпретацию. Поэтому врач должен постараться как можно более полно восстановить картину событий, которые привели к акту самоповреждения. Очень важно получить ответы на пять вспомогательных вопросов, касающихся наиболее характерных признаков наличия суицидальных намерений (табл. 13.1):

Таблица 13.1. Обстоятельства, указывающие на интенсивные суицидальные намерения

Акт был запланирован заранее

Принимались меры предосторожности во избежание раскрытия замысла

Не предпринималось попыток получить помощь после акта

Использовался опасный способ причинения себе вреда

Наличие «финального акта» (посмертная записка, составление завещания)

а) Был ли акт самоповреждения запланирован или совершен импульсивно? Чем более длительно и тщательно разрабатывался замысел, тем выше риск фатального исхода при его повторении.

б) Принимал ли больной меры предосторожности , чтобы его замысел не был раскрыт? Чем основательнее продумывались и соблюдались подобные меры, тем больше риск фатального исхода при повторном акте. Конечно, события не всегда развиваются так, как предполагалось; например, муж больной может прийти домой позже обычного из-за неожиданной задержки. При таких обстоятельствах должны приниматься во внимание именно обоснованные ожидания пациентов.

в) Искал ли больной помощи? Если после акта не предпринималось попыток получить помощь, это может свидетельствовать о серьезности намерений.

г) Был ли примененный метод опасным? Если использовались лекарства, то какие именно и в каком количестве? Принял ли больной все доступные ему препараты? Если он нанес себе ранения, то каким образом? (Как уже отмечалось, чем опаснее метод, тем выше риск попытки самоубийства в дальнейшем.) Следует учитывать не только реальный риск, но и оценку риска самим больным, у которого могут быть неадекватные представления по данному вопросу. Например, некоторые ошибочно полагают, будто бы парацетамол не причинит особого вреда даже при чрезмерной дозе или что бензодиазепины очень опасны.

д) Имел ли место «финальный акт» , такой как составление посмертной записки или завещания? Если да, то это указывает на повышенный риск фатальной попытки в дальнейшем.

Анализируя ответы на эти вопросы, врач делает заключение о намерениях больного во время акта. Аналогичный подход был формализован в шкале суицидальных намерений Beck (Beck et al. 1974b), которая позволяет получить показатель, отражающий степень серьезности намерений.

2. Есть ли у пациента в настоящее время суицидальные намерения? Врач должен прямо спросить, доволен ли пациент, что выжил, или же он хотел бы умереть? Если характер акта свидетельствует о серьезных суицидальных намерениях, а больной отрицает наличие у него таких намерений на данный момент, то необходимо, тактично расспросив его, постараться выяснить, произошло ли такое изменение на самом деле.

3. Каковы текущие проблемы? Многие больные неделями и месяцами испытывали все более возрастающую, обусловленную множеством трудностей психологическую нагрузку, что и привело их к такому акту. Вполне вероятно, что к моменту проведения собеседования часть проблем окажутся уже разрешенными; например, муж, собиравшийся уйти от жены, мог теперь изменить свое решение. Чем больше у пациента остается серьезных проблем, тем выше риск повторного акта с фатальным исходом. Риск особенно велик, если ситуация усугубляется такими факторами, как одиночество или значительное ухудшение состояния здоровья. Подход к рассмотрению проблем должен быть системным; при этом необходимо охватить следующие аспекты: интимные отношения с супругом или с другим человеком; взаимоотношения с детьми и другими родственниками; работа, материальное положение, жилье; юридические проблемы; социальная изоляция, утрата близких и другие потери. Проблемы, связанные с употреблением наркотиков и алкоголя, могут быть рассмотрены на этой стадии или при обследовании психического состояния.

4. Страдает ли пациент психическим расстройством? Ответ на этот вопрос должен вытекать из данных, полученных при сборе анамнеза и кратком, но систематическом обследовании психического статуса. Особое внимание следует уделить выявлению депрессивного расстройства, алкоголизма и расстройства личности. Нужно также иметь в виду шизофрению и деменцию, хотя они встречаются реже.

5. Каковы возможности больного? Они включают его способность самостоятельно решать свои проблемы, его материальные ресурсы, а также помощь, которую могут оказать ему другие люди. Оценивая способность пациента к разрешению проблем, с которыми ему предстоит сталкиваться в будущем, лучше всего руководствоваться информацией о том, как он прежде справлялся с трудностями, такими, например, как потеря работы или разрыв отношений с близким человеком. Чтобы выяснить, какие источники поддержки и формы помощи доступны больному, следует расспросить о его друзьях и доверенных лицах, а также о том, какую поддержку он может получить от врача общей практики, социальных работников и добровольных организаций.

Продолжает ли существовать риск самоубийства?

Теперь, после проведения собеседования, врач располагает информацией для ответа на этот важный вопрос. В эпикризе он рассматривает ответы на первые четыре вопроса из рассмотренных выше, а именно: 1) было ли у больного первоначально намерение умереть; 2) есть ли у него такое намерение сейчас; 3) остаются ли все еще актуальными и в настоящее время проблемы, спровоцировавшие акт; 4) страдает ли пациент психическим расстройством? Врач решает также, какая помощь, скорее всего, будет обеспечена больному со стороны других лиц после его выписки из больницы (см. выше пятый вопрос). Рассмотрев таким образом индивидуальные факторы, врач сравнивает ряд показателей, характеризующих данного больного, с аналогичными показателями, типичными для людей, покончивших жизнь самоубийством. Эти характеристики суммированы в табл. 13.2.

Таблица 13.2. Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность самоубийства после намеренного самоотравления

Наличие доказательств серьезности намерений

Депрессивное расстройство

Алкоголизм или злоупотребление наркотиками

Предшествующие суицидальные попытки

Социальная изоляция

Безработица

Пожилой возраст

Принадлежность к мужскому полу

Существует ли риск повторного (нефатального) акта самоповреждения в дальнейшем?

Уже описанные ранее (см.) прогностические факторы, позволяющие оценить вероятность повторного акта, сгруппированы в табл. 13.3. Прежде чем вынести суждение о степени риска, необходимо рассмотреть все пункты по порядку. Buglass и Horton (1974), используя свою собственную схему из шести пунктов (несколько отличную от табл. 13.3), подсчитывали количество баллов согласно числу пунктов в каждом отдельном случае. При нулевом показателе риск совершения повторного акта в течение года после первого случая не превышает 5 %, в то время как при пяти или более баллах вероятность повторного акта достигает почти 50 %.

Таблица 13.3. Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность повторного акта умышленного самоотравления

Умышленное причинение себе вреда в предшествующий период

Психиатрическое лечение в предшествующий период

Асоциальное расстройство личности

Злоупотребление алкоголем или наркотиками

Криминальное прошлое

Принадлежность к низшему социальному классу

Безработица

Требуется ли лечение и согласится ли на него больной?

При наличии у больного активных суицидальных намерений используется процедура, описанная в первой части этой главы (см.). От 5 до 10 % больных, умышленно причинивших себе вред, необходимо госпитализировать в психиатрическое отделение для дальнейшего ведения; большинство из них нуждаются в лечении по поводу депрессивных расстройств или алкоголизма, но некоторым требуется лишь кратковременная передышка от интенсивного стресса, постоянно испытываемого ими дома. Какими критериями следует руководствоваться при выборе оптимальных методов лечения для остальных больных, не вполне ясно. Примерно четверть или до одной трети от общей численности составляют больные, которых, вероятно, лучше всего направлять к врачам общей практики, социальным работникам или другим лицам, уже принимавшим участие в оказании помощи данному пациенту. Значительному количеству (до 50 %) больных амбулаторная помощь, а также предоставление в обычном порядке консультаций, направленных на решение их личных проблем, могут принести больше пользы, чем лечение по поводу психических нарушений. Многие больные отказываются от амбулаторной помощи; вопросы дальнейшего ведения таких пациентов надлежит обсудить с врачом общей практики, прежде чем они будут выписаны домой. Следует сообщить больному номер телефона службы неотложной психологической помощи («телефон доверия»), чтобы при возникновении в дальнейшем кризиса он мог бы немедленно получить необходимый совет или в срочном порядке попасть на прием.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Матери малолетних детей

Особое внимание должно уделяться женщинам, имеющим малолетних детей, поскольку известно о наличии связи между такими явлениями, как умышленное причинение себе вреда и плохое обращение с детьми (Roberts, Hawton 1980). Важно выяснить, как относится пациентка к своим детям, навести справки о благосостоянии семьи. В Соединенном Королевстве при необходимости получить информацию о детях обычно обращаются к врачу общей практики, который может поручить патронажной сестре посетить семью и изучить данный случай.

Дети и подростки

Несмотря на различия в принятых определениях самого понятия и в подходе к идентификации, представляется очевидным, что во многих развитых странах, расположенных в разных частях света, резко возросла частота умышленных самоповреждений среди детей и подростков. Подобные случаи хотя и редко, но все же встречаются даже среди дошкольников (Rosenthal, Rosenthal 1984) и значительно учащаются после 12 лет. Во всех возрастных группах, за исключением младшей, умышленное причинение себе вреда более распространено среди девочек. Самый типичный способ - прием чрезмерной дозы лекарства, чаще неопасной, но иногда представляющей угрозу для жизни. К более опасным методам самоповреждения чаще прибегают мальчики. Среди подростков в больницах и других учреждениях иногда наблюдаются эпидемии умышленного самоповреждения.

Определить мотивацию самоповреждения у детей трудно, тем более что ясное представление о смерти обычно формируется только примерно к 12 годам. Серьезные суицидальные намерения, вероятно, редко бывают у детей, не достигших этого возраста; скорее всего, мотивация в подобных случаях чаще связана с выражением отчаяния, с попыткой любой ценой избежать стресса или с желанием манипулировать окружающими.

Дети и подростки из распавшихся семей чаще намеренно причиняют себе вред; этот акт нередко ассоциируется с анамнезом психического расстройства в семье, плохим обращением с детьми. Подобное поведение обычно преципитируется определенными социальными проблемами, например сложностями во взаимоотношениях с родителями или с друзьями либо затруднениями, связанными с учебой в школе (см.: Hawton, Catalan 1987). Hawton (1986) описал три основные группы детей и подростков, умышленно причиняющих себе вред: к первой из них отнесены переживающие острый дистресс, обусловленный временными (сохраняющимися меньше месяца) проблемами, но без поведенческих нарушений; для второй группы характерны хронические психологические и социальные проблемы, но также при отсутствии поведенческих нарушений, для третьей - хронические психологические и социальные проблемы наряду с нарушениями поведения, такими как воровство, прогулы, прием наркотиков или делинквентность.

Для большинства детей и подростков исход умышленного самоповреждения относительно благополучен, однако остальные (а они составляют хотя и меньшую, но все же достаточно значительную по численности группу) продолжают испытывать социальные и психологические трудности и неоднократно повторяют акт самоповреждения. Неблагоприятный исход ассоциируется с плохой психосоциальной приспособляемостью, анамнезом умышленного самоповреждения и наличием серьезных проблем в семье. У подростков (особенно мальчиков), намеренно причинивших себе вред, значителен риск самоубийства (см.: Hawton 1986).

Если ребенок причиняет себе вред, то для него лучше, чтобы его обследовал и лечил детский психиатр, а не сотрудник службы по умышленным самоповреждениям для взрослых. Лечение обычно направлено на семью. В случаях, когда пациентом является подросток, в основном придерживаются общих принципов ведения больного, описанных в этой главе.

КТО ДОЛЖЕН ПРОВОДИТЬ ОЦЕНКУ СОСТОЯНИЯ?

В 1968 году в докладе Британского правительства рекомендовалось, чтобы все случаи умышленного самоповреждения оценивал психиатр (Central Health Services Council 1968). Предполагалось, что такая система позволит гарантировать выявление и лечение больных депрессивными и другими психическими расстройствами, а также оказание соответствующей помощи в решении других психологических и социальных проблем. Вероятно, значительная часть пациентов в это время страдали психическими расстройствами. Увеличение количества случаев с того времени происходило в основном за счет более молодых больных, у которых серьезные психические расстройства встречаются реже. Таким пациентам обычно требуются скорее оценка их состояния и совет, касающийся решения социальных проблем, чем постановка диагноза и лечение психического расстройства.

В Англии и Уэльсе, как было признано в правительственном докладе (Department of Health and Social Security 1984), такую оценку состояния могут проводить не только психиатры - с этой задачей не менее успешно способен справиться и другой обладающий специальной подготовкой персонал, тогда как психиатр осуществляет обучение, руководство и контроль, а также сам беседует с теми пациентами, у которых может быть психическое расстройство. В докладе отмечалось, что при соответствующем дополнительном обучении младший медицинский персонал (Gardner et al. 1977), психиатрические медсестры (Hawton et al. 1979) и социальные работники (Newson-Smith, Hirsch 1979b) могут самостоятельно оценивать состояние пациентов так же, как и психиатры. Подчеркивалось, что в то время как психиатрическая медсестра (или социальный работник) оценивает состояние больного, психиатр решает вопрос о наличии у него психического расстройства.

Что касается пациентов, умышленно причинивших себе вред и поступивших после этого акта в терапевтическое отделение стационара, то представляется наиболее целесообразным, чтобы консультирующие врачи данной больницы и психиатры пришли к определенному соглашению в вопросе о том, в чьи функции будет входить оценка состояния больного и кто возьмет на себя ответственность за принятие окончательного решения относительно дальнейшего ведения пациента. Таким образом, каждая больница может выработать систему, позволяющую наиболее эффективно использовать врачебный и сестринский персонал, а также социальных работников.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Во время оценочной процедуры больных, как уже отмечалось, разделяют на три группы. Около 10 % нуждаются в неотложном стационарном лечении в психиатрическом отделении; примерно четверть составляют пациенты, которым не требуется специальное лечение, поскольку у них акт умышленного самоповреждения был связан с реакцией на временные трудности и риск его повторения незначителен. В данном разделе рассматриваются оставшиеся две трети больных, для которых больше подходит амбулаторное лечение.

Главные цели такого лечения заключаются в том, чтобы, во-первых, дать больному возможность разрешить те трудности, которые привели к акту самоповреждения, во-вторых - помочь ему в дальнейшем справляться с любым кризисом, не прибегая вновь к умышленному самоповреждению. Основная проблема состоит в том, что многие пациенты, покинув стены больницы, не склонны продолжать лечение амбулаторно.

В работе с рассматриваемым контингентом больных используется психологическая и социальная терапия. Потребности в назначении лекарств, как правило, нет (лишь некоторые пациенты, составляющие незначительное меньшинство, нуждаются в лечении антидепрессантами). Чаще приходится отменять препараты, для применения которых нет достаточных оснований. Отправной точкой при лечении служит перечень проблем больного, составленный во время процедуры оценки его состояния. Пациенту советуют обдумать шаги, которые он должен предпринять для разрешения каждой из этих проблем, и составить практический план, чтобы заняться разрешением их - каждой в свое время. В процессе обсуждения этих проблем специалист, осуществляющий лечение, старается убедить больного сделать все возможное, чтобы помочь самому себе.

Многие случаи связаны с межличностными проблемами. Часто бывает полезно поговорить с другим человеком, имеющим отношение к испытываемым пациентом трудностям, сначала наедине, а затем провести несколько совместных собеседований, в которых участвует и сам больной. Такая процедура нередко помогает разрешить проблемы, которые эти двое были не в состоянии обсудить самостоятельно.

Другой подход требуется в случае, если пациент совершил акт самоповреждения после того, как умер дорогой ему человек, или после понесенных потерь какого-либо иного рода. В первую очередь нужно сочувственно выслушать больного, дать ему возможность выразить переживания, связанные с утратой. Затем пациента побуждают подумать над тем, как ему постепенно перестроить свою жизнь - уже без того человека, которого он утратил. Соответствующие меры будут зависеть от характера потери: была ли это смерть, разрыв супружеских или каких-либо иных отношений. Акцент также должен быть сделан на самопомощи.

Некоторые особые проблемы ведения больных

Пациенты, отказывающиеся от обследования Некоторые больные, умышленно причинившие себе вред и доставленные после этого в медицинское учреждение, отказываются беседовать с врачом; другие стараются выписаться до того, как будет завершено обследование их состояния. В подобных случаях важно успеть до выписки пациента собрать как можно больше информации из других источников, чтобы исключить серьезный суицидальный риск, связанный с наличием психического расстройства. Иногда возникает необходимость задержать больного в стационаре в принудительном порядке.

Больные, многократно и часто причиняющие себе вред Некоторые больные повторно принимают чрезмерные дозы лекарств в период стресса. Такие действия в большинстве случаев, по-видимому, совершаются с целью уменьшить напряжение или привлечь к себе внимание. Однако если это происходит многократно, родственники нередко начинают вместо сочувствия испытывать неприязнь к больному, а иногда открыто проявляют к нему враждебное отношение. У персонала отделений неотложной помощи подобное поведение также порой вызывает раздражение и растерянность. Эти больные обычно страдают расстройством личности, у них много неразрешимых социальных проблем, но ни советы, ни психотерапия не дают, как правило, положительного эффекта. Полезно, если все вовлеченные в лечебный процесс будут согласованно поощрять конструктивное поведение пациента. Необходимо предусмотреть возможность оказания такому больному постоянной поддержки, выделив для этой цели одного из участников терапевтического процесса. Но даже если такая помощь организована, риск завершенного суицида остается высоким.

Отдаленные осложнения При лечении пациента, принявшего чрезмерную дозу определенных лекарств, особенно парацетамола или параквата, следует помнить о возможности отдаленных соматических осложнений. Если чрезмерная доза была принята импульсивно, без суицидальных намерений, то проблема на первый взгляд может не показаться серьезной, однако позднее не исключены тяжелые, подчас даже фатальные последствия.

Случаи намеренного самонанесения ран При ведении больных, умышленно наносящих себе раны, возникает много проблем. Такому пациенту часто бывает трудно выразить свои чувства словами, и поэтому формальная психотерапия, как правило, не дает желаемых результатов. По-видимому, скорее может привести к успеху традиционный подход: нужно завоевать доверие больного и постараться повысить его самооценку, восстановить у него чувство собственного достоинства. Следует попытаться найти альтернативный метод снятия напряжения, например путем энергичных физических упражнений. Анксиолитики редко помогают в подобных случаях и могут вызвать расторможенность. Если есть необходимость применить лекарственные средства в целях уменьшения напряжения, то более вероятно, что положительный эффект удастся получить при использовании нейролептиков фенотиазинового ряда (см.: Hawton, Catalan 1987).

Из книги Новейший справочник автомобилиста автора Волгин Владислав Васильевич

Оценка морального вреда Например, у пострадавшего сломана нога. Лечение и потеря в зарплате оплачены (вред здоровью), нога срослась, осталась лишь едва заметная хромота. Казалось бы, все хорошо. Но из-за хромоты пришлось оставить военное училище, или работу почтальона, или

Из книги Як ми говоримо автора Антоненко-Давидович Борис Дмитрович

Из книги Федеральный закон «О борьбе с терроризмом». Федеральный закон «О противодействии экстремистской деятельности» автора Автор неизвестен

Из книги Энциклопедия юриста автора

Из книги Оксфордское руководство по психиатрии автора Гельдер Майкл

Из книги Вопросы ответственности за имущественные преступления автора Борисова Ольга Валентиновна

Из книги автора

Из книги автора

Возмещение вреда Общие положенияПри применении УК РФ в отношении возмещения материального ущерба требуется столько же данных и документов, как и при рассмотрении дел с пострадавшими, и необходимо представлять в суд протокол осмотра места ДТП. От ГИБДД такой протокол

Из книги автора

Взяти (узяти) себе в руки, опанувати себе, запанувати над собою «Незнайомець узяв себе в руки й, намагаючись бути спокійним, казав далі…» – читаємо в сучасному оповіданні. Але по–українському можна взяти в руки щось або когось, тільки не себе: «Ну, – гукнув Бертольд, – то

Из книги автора

Из книги автора

Причинение ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ - наступает в результате совершения умышленных или неосторожных действий (бездействия), выражающихся в нарушении анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей организма человека. В УК ответственность за

Из книги автора

13 СУИЦИД И УМЫШЛЕННОЕ САМОПОВРЕЖДЕНИЕ В последние годы среди поступающих в лечебные учреждения значительную часть составляют те, кто намеренно принял чрезмерно большую дозу лекарств или причинил себе вред каким-либо иным способом. Как выяснилось, только очень немногие

Из книги автора

Самоубийство и умышленное самоповреждение Случаи умышленного самоповреждения, а также самоубийства редки среди детей в возрасте до 12 лет (хотя в подростковом возрасте эти явления встречаются чаще). Эти проблемы обсуждаются в гл. 13, посвященной суициду и умышленному