Postopek in pogoji za pritožbo na zaključke pregleda kakovosti zdravstvene oskrbe v skladu z OMC. Postopek in rezultati pritožb s strani zdravstvenih organizacij strokovnih mnenj zavarovalniških zdravstvenih organizacij Nesoglasja z aktom zdravstvenega in ekonomskega pregleda TF

Postopek za sestavo protokola o nesoglasjih z dejanji organizacij za zdravstveno zavarovanje (CMO) med pregledom ILC v zdravstveni ustanovi.

Prejem in upoštevanje poročila o pregledu skupne ureditve trga

S sklepom MZZ št. 230 z dne 01.12.2010 je bil potrjen Postopek organiziranja in izvajanja nadzora kakovosti zdravstvenih storitev.

↯ Več člankov v reviji

V klavzuli 56 postopka je navedeno, da je treba rezultate takšnega preverjanja HMO zdravniški ustanovi poslati v obliki akta v 5 delovnih dneh.

Predstavljajo zdravstvena ustanova oseba mora po prejemu akta:

• na njej se označi prejem listine, na vseh izvodih akta se navede podpis prejemnika in trenutni datum, če je bil prejet namerno ali dostavljen s kurirsko službo;
• na prejemu akta označi oznako podpisnika prejemnika in trenutni datum na obvestilu o prejemu priporočeno pismoče se akt dostavi po pošti.

Končno poročilo o pregledu je mogoče predložiti tudi z uporabo elektronsko upravljanje z dokumenti med CMO in medicinsko ustanovo. V tem primeru je obvezna prisotnost elektronskega digitalnega podpisa. V tem primeru je mogoče dejanje poslati na elektronska oblika z garancijami njegove pristnosti in zagotavljanjem zaščite pred izkrivljanjem in nepooblaščenim dostopom.

Glavni zdravnik zdravstvene ustanove ali oseba, ki ga nadomešča, mora akt pregledati v 15 delovnih dneh od datuma prejema.

Če se zdravstvena ustanova strinja z vsemi ukrepi, ki so bili uporabljeni za zdravstveno ustanovo, mora vse izvode končnega akta preverjanja podpisati glavni zdravnik in zapečatiti.

Po tem se en od aktov pošlje skupni ureditvi trga.



Protokol nesoglasij do končnega dejanja skupne ureditve trga

Če se zdravstvena ustanova ne strinja z argumenti in ukrepi, navedenimi v sklepnem aktu, mora podpisan akt vrniti zdravstveni ustanovi s protokolom o nesoglasjih.

Z izdelavo protokola o nesoglasju z aktom zdravstvenega in gospodarskega nadzora lahko zdravstvena ustanova izrazi svoje nestrinjanje glede naslednjih vprašanj:

• korespondenca ali neskladnost podatkov na računih v registru zdravstvene oskrbe pacientov;
• glede na skladnost ali neskladnost tarif, ki so navedene v registru zdravstvene oskrbe, ki se zagotavlja po predhodno odobrenih tarifah;
• o skladnosti ali neskladnosti profilov in vrst zdravstvene oskrbe, ki jih zagotavlja licenca zdravstvene ustanove za izvajanje medicinskih dejavnosti;
• o odsotnosti ali prisotnosti pomanjkljivosti med zagotavljanjem zdravstvene oskrbe državljanov in drugih kršitvah med zagotavljanjem zdravstvene oskrbe in njihovih stroških;
• o veljavnosti količin zdravstvene storitveki so predstavljeni za plačilo;
• o neskladju med količino zdravstvenih storitev, ki se plačuje evidencam v primarni, računovodski in poročilni zdravstveni dokumentaciji zdravstvene ustanove;
• o upravičenosti spremembe plačila ali neplačila posebnih primerov zdravstvene oskrbe;
• o veljavnosti izrekanja kazni s strani skupne ureditve trga za zdravstveno ustanovo;
• o drugih vprašanjih.

Primeri registracije protokola nesoglasij

IN civilno pravo protokol o nesoglasjih razume kot dokument, v katerem ena od strank v pravnem razmerju izrazi svoje nestrinjanje z določenimi določbami, točkami, normami listine (akta, pogodbe). V tem primeru protokol navaja, katere spremembe bi bilo treba opraviti v teh postavkah.

S sklepom Zveznega sklada za zdravstveno zavarovanje Ruske federacije št. 230 z dne 1. 12. 2010 je bil sklenjen približne oblike dokumente, ki se uporabljajo pri izvajanju nadzornih ukrepov, razen protokolov nesoglasij, kar v praksi pogosto povzroča resne težave subjektom nadzora pri sestavljanju tega dokumenta.

Glede na to, da je oblika protokola nesoglasij na zvezni in regionalna raven ni bil razvit, zdravstvena ustanova lahko sestavi tak protokol do končnega dejanja preverjanja zdravstvenega sistema v kakršni koli obliki.

Spodaj so tri vzorne oblike protokola o nesoglasju, ki jih je mogoče uporabiti v praksi.

Približna oblika protokola o nesoglasjih z aktom o pregledu skupne ureditve trga št. 1

Uvodni del:

Od

Protokol nesoglasij s potrdilom o pregledu kakovosti zdravstvena oskrba (KMP)

Polno ime organizacije, ki je izvedla revizijo:

Polno ime zdravstvene ustanove: ________

POLNO IME. in identifikacijska norma strokovnjaka za ILC ________

Opis nesoglasij:

	Stolpec vsebuje seznam primerov zdravstvene oskrbe, v zvezi s katerimi je bil preverjen ILC, in glede katerih se zdravstvena ustanova ne strinja.	V tem stolpcu so prikazane ugotovljene kršitve in pomanjkljivosti v potrdilu o pregledu ILC pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe, ki je bil dejanska podlaga za neplačilo zdravstvene oskrbe ali za znižanje plačila. Označuje zneske, ki so v skladu z aktom znižani ali neplačani; Po zakonu o pregledu ILC se izpolnijo kode kršitev in pomanjkljivosti.	Predloženo je nestrinjanje zdravstvene ustanove s potrdilom o pregledu ILC za vsako posebej sporno zadevo; Utemeljitev vsebuje povezave do predpisi (standardi zdravstvene oskrbe, postopki, standardi in protokoli zdravljenja, klinične smernice), ki potrjujejo položaj zdravstvene ustanove; Navedeni so zneski, ki so bili nezakonito izključeni iz plačila, in zneski nerazumnih finančnih sankcij.

Zaključni del:

Približna oblika protokola o nesoglasjih z aktom o pregledu skupne ureditve trga št. 2

Uvodni del:

Od _ (polno ime zdravstvene ustanove) _

Protokol o nesoglasjih z Aktom ponovnega pregleda na podlagi rezultatov zdravstvenega in ekonomskega pregleda / pregleda ILC

od "____" ________ 20____ N ________

Ime teritorialnega sklada CHI

POLNO IME. in položaj strokovnjaka za ILC

Ime skupne ureditve trga, ki je sprva izvajala IEE / EKMP

Glavni del:

Opis nesoglasij:

	Napake in kršitve med izvajanjem zdravstvene oskrbe (koda napake / kršitve), ki jih je zdravstvena ustanova priznala, višina finančnih sankcij.
Seznam primerov zagotavljanje zdravstvene oskrbe, ki jo medicinska organizacija prepozna kot nezadovoljivo, sporna zdravstvene ustanove, ki navajajo številko police obveznega zdravstvenega zavarovanja ter število in vrsto medicinske dokumentacije.
Seznam primerov upodabljanja medicinsko pomoč, po kateri so strokovnjaki TFOMS ugotovili kršitve zdravstvene ustanove, v zdravstveni ustanovi pa niso bili ugotovljeni in povzročili nesoglasja z zdravstveno ustanovo, pri čemer so navedli številko police obveznega zdravstvenega zavarovanja ter število in vrsto medicinske dokumentacije

Zaključni del:

Datum izpolnjevanja protokola "__" ________ 20__

Podpis in položaj predstojnika zdravstvene ustanove _______ / ________

Približna oblika protokola o nesoglasjih z aktom o pregledu skupne ureditve trga št. 3

Uvodni del:

Od (polno ime zdravstvene ustanove)

Protokol o nesoglasjih k Aktu o medicinskem in ekonomskem strokovnem mnenju (MEE)

od "__" ________ 20__ N ________

Ime inšpekcijske organizacije ________

Ime zdravstvene ustanove ________

POLNO IME. strokovnjak ________

Glavni del:

Opis nesoglasij:

	Seznam primerov zagotavljanje zdravstvene oskrbe, ki jo IEE prepozna kot nezadovoljivo, sporna zdravstvene ustanove, ki navajajo številko police obveznega zdravstvenega zavarovanja, pacientov zdravstveni karton, kodo ICD in stroške zdravljenja.	Napake in kršitve med izvajanjem zdravstvene oskrbe (koda napake / kršitve), ki jih je zdravstvena ustanova priznala, znesek finančnih poravnav v skladu z zakonom IEE.	Obrazložitev položaja zdravstvene ustanove (podobno kot obrazec št. 1).

Zaključni del:

Datum izpolnjevanja protokola "__" ________ 20__

Podpis in položaj predstojnika zdravstvene ustanove _______ / ________

Po istem načelu se protokoli nesoglasij sestavijo o aktu medicinskega in gospodarskega nadzora, ki ga opravi zavarovalna zdravstvena organizacija.

А13-8280 / 2012

48/2012-117992(1)

ARBITRACIJSKO SODIŠČE REGIJE VOLOGDA
st Herzen, 1 "a", Vologda, 160000

V imenu Ruska federacija

ODLOČBA

Izrek sklepa je bil objavljen 17. decembra 2012
Celotno besedilo sklepa je bilo objavljeno 24. decembra 2012
Arbitražno sodišče Regija Vologda v sestavi: sodniki Lukenyuk O.AND. pri vodenju zapisnika sodne seje tajnica sodne seje Kuklinova Yu.Yu., ko je pregledala odprto sodna seja primer o zahtevku proračunskega zdravstvenega zavoda Vologda "Vologda mestna poliklinika št. 2" na prosto delniška družba Medicinska zavarovalnica "Sheksna-M" o priznavanju nezakonitega in o odpovedi dejanj medicinsko-ekonomske izvedenske številke 100096, št. 100099, št. 100052, št. 100056, št. 100074 in o izterjavi 22 313 rubljev 64 kopenov,
s sodelovanjem tožnice - Zolotova ON. po pooblaščencu od 10.01.2012, od tožene stranke - Pershina E.S. s pooblastilom z dne 02.08.2012 št. 56-12

u st in o v in l:

je občinski proračunski zdravstveni zavod "Mestna poliklinika Vologda št. 2" (OGRN 1053500000267, v nadaljnjem besedilu - Zavod, tožnik) pri Arbitražnem sodišču pokrajine Vologda vložil zahtevek s tožbo zoper odprta delniška družba Medicinska zavarovalnica "Sheksna-M" (OGRN 1023501265402, v nadaljevanju - Družba, tožena stranka) o priznanju nezakonito in o ukinitvi dejanj medicinsko-ekonomske izvedence št. 100096, št. 100099, št. 100052, št. 100056, št. 100074.
Tožeča stranka v utemeljitev zahtevka navaja kršitev tožene stranke kršitve postopka organiziranja in izvajanja nadzora nad količino, pogoji, kakovostjo in pogoji za zagotavljanje zdravstvene oskrbe pod obvezno zdravstveno zavarovanjeustanovljena s sklepom Zveznega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje z dne 01.12.2010 št. 230.
Tožeča stranka je med obravnavo primera razjasnila ime ustanove - proračunski zdravstveni zavod Vologdske pokrajine "Vologda mestna poliklinika št. 2". Pojasnitev imena je sodišče sprejelo.
Tožeča stranka je med obravnavo zadeve napovedala pojasnilo terjatev, in sicer: prosi sodišče, naj razglasi nezakonito in razveljavi akte zdravniško-ekonomskega pregleda št. 100096, št. 100099, št. 100052, št. 100056, št. 100074 in povrne neupravičeno odpisano gotovina v višini 22 313 rubljev 64 kopeck.
Sodišče v skladu s členom 49 arbitraže procesni zakonik Ruska federacija je sprejela pojasnilo o trditvah.
Na obravnavi je tožnikov zastopnik spremenjene zahtevke v celoti podprl na podlagi trditev iz tožbenega zahtevka in v izjavi o pojasnilu zahtevka.
Zastopnik tožene stranke zahtevkov ne priznava na podlagi trditev iz odgovora na tožbo.
Po zaslišanju razlag predstavnika tožnika, tožene stranke, prič, preučitve gradiva primera in ocene dokazov, zbranih v zadevi, sodišče meni, da zahtevkov zavoda ni mogoče ugoditi iz naslednjih razlogov.
Kot je razvidno iz gradiva primera, je družba februarja 2012 pri Zavodu opravila načrtni pregled organizacije in nadzora obsega, pogojev, kakovosti in pogojev za izvajanje zdravstvene oskrbe iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, katerih rezultati se odražajo v aktih zdravstveno-ekonomskega pregleda št. 100099, 100074, 100056 in Akti o pregledu kakovosti zdravstvene oskrbe št. 100096 in 100052, ki jih je 28. februarja 2012 odobril direktor Vologdske izpostave OJSC MSK Sheksna-M in jih je odobril glavni zdravnik zavoda 11. aprila 2012. Stranke teh okoliščin ne izpodbijajo.
V skladu z aktom o zdravstvenem in ekonomskem pregledu št. 100099 je bilo med preverjenimi primeri zdravstvene oskrbe ugotovljenih 20 primerov, ki vsebujejo pomanjkljivosti / kršitve v višini 3.016 rubljev 61 kope; v skladu z aktom zdravniškega in ekonomskega pregleda št. 100074, 176 napak v vrednosti 12 450 rubljev 88 kopekov; v skladu z aktom zdravstvenega in ekonomskega pregleda št. 100056 - 18 napak v vrednosti 14.748 rubljev 81 kope; v skladu s potrdilom o pregledu kakovosti zdravstvene oskrbe št. 100096 - 123 pomanjkljivosti v višini 25 345 rubljev 39 kopekov; v skladu s potrdilom o pregledu kakovosti zdravstvene oskrbe št. 100052 - 5 pomanjkljivosti v višini 3.400 rubljev 43 kopecks.
Institucija se ni strinjala z rezultati revizije, ki je bila podlaga za sodno obravnavo s tem tožbeni zahtevek.
Sodišče je ugotovilo, da razmerje med strankami temelji na pogodbi o zagotavljanju in plačilu zdravstvene oskrbe v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja št. 74 z dne 22. februarja 2011. Določba 1 te pogodbe določa, da se zavod zavezuje, da bo zagotovil potrebno zdravstveno pomoč zavarovani osebi v okviru programa teritorialnega obveznega zdravstvenega zavarovanja, družba pa se zavezuje, da bo plačala zdravstveno oskrbo, zagotovljeno v skladu s programom teritorialnega obveznega zdravstvenega zavarovanja. V oddelku 2.1 pogodbe je določeno, da se družba zaveže plačati za opravljeno zdravstveno oskrbo ob upoštevanju rezultatov spremljanja obsega, časa, kakovosti in pogojev zdravstvene oskrbe. Hkrati določba 3.2 pogodbe daje družbi pravico, da ne plača ali ne plača v celoti stroškov zavoda za zagotavljanje zdravstvene oskrbe, kot tudi zahteva povračilo v primeru kršitev pogodbene obveznosti glede na obseg, čas, kakovost in pogoje zdravstvene oskrbe.
Klavzula 5.2 sporazuma določa pravico zavoda, da v primeru nesoglasij o rezultatih zdravstvenega in ekonomskega nadzora, zdravstveno-ekonomskega pregleda in preučevanja kakovosti zdravstvene oskrbe pri izvajanju obveznega zdravstvenega zavarovanja na način, da se pritoži zoper sklep podjetja, na način, ki jih določa zakon Ruska federacija.
V skladu z drugim odstavkom 40. člena Zvezni zakon "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji" št. 326-FZ z dne 29. novembra 2011 (v nadaljevanju - FZ št. 326 z dne 29. novembra 2011) se nadzor obsega, časa, kakovosti in pogojev za zagotavljanje zdravstvene oskrbe izvaja z izvajanjem medicinsko-ekonomskega nadzora, medicinsko-ekonomskega nadzora pregled, pregled kakovosti zdravstvene oskrbe.
Na podlagi tretjega odstavka 40. člena zveznega zakona št. 326 z dne 29. novembra 2011 je zdravstveni in gospodarski nadzor ugotavljanje skladnosti informacij o količini zdravstvene oskrbe zavarovancev na podlagi evidenc računov, ki jih zdravstvena organizacija zagotavlja za plačilo pogojem pogodb o zagotavljanju in plačilu zdravstvene oskrbe za obvezno zdravstveno zavarovanje teritorialni program obveznega zdravstvenega zavarovanja, načine plačila zdravstvene oskrbe in tarife za plačilo zdravstvene oskrbe.
Koncept medicinskega in ekonomskega strokovnega znanja je podan v četrtem odstavku 40. člena zveznega zakona št. 326 z dne 29. novembra 2011, ki vključuje ugotavljanje skladnosti dejanskih pogojev zdravstvene oskrbe, obsega zdravstvenih storitev, predstavljenih za plačilo evidencam v primarni medicinski dokumentaciji ter računovodski in poročilni dokumentaciji zdravstvene organizacije.
Pregled kakovosti zdravstvene oskrbe razkrije kršitve pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe, vključno z določitvijo ocene pravočasnosti njenega zagotavljanja, pravilne izbire metod preprečevanja, diagnoze, zdravljenja in rehabilitacije, stopnje doseganja načrtovanega rezultata (6. odstavek 40. člena zveznega zakona št. 326 z dne 29.11.2011).
Člen 42 zveznega zakona št. 326 z dne 29. novembra 2011 ureja postopek za pritožbo na sklepe zavarovalniške zdravstvene organizacije o presoji nadzora nad količino, pogoji, kakovostjo in pogoji zdravstvene oskrbe.
V skladu s prvim odstavkom 42. člena Zveznega zakona št. 326 z dne 29. novembra 2011 ima zdravstvena organizacija v 15 delovnih dneh od dneva prejema aktov zavarovalne zdravstvene organizacije pravico vložiti pritožbo na sklep zavarovalniške zdravstvene organizacije, če obstajajo nesoglasja glede rezultatov zdravstvenega in gospodarskega nadzora, medicinsko-ekonomskega strokovnega znanja in strokovnega znanja kakovost oskrbe s pošiljanjem zahtevka na teritorialni sklad.
Zahteva je vložena v pisni obliki in skupaj s potrebnim gradivom poslana v teritorialni sklad. Teritorialni sklad v roku 30 delovnih dni od dneva prejema zahtevka obravnava prejeto gradivo zdravstvene organizacije in organizira ponavljajoč se medicinsko-ekonomski nadzor, zdravstveno-ekonomski pregled in pregled kakovosti zdravstvene oskrbe (2. in 3. odstavek 42. člena Zveznega zakona št. 326 z dne 29. novembra 2011) ... Če se zdravstvena organizacija ne strinja z odločitvijo teritorialnega sklada, se ima na to odločitev pritožiti sodni postopek.
V skladu z odstavkom 56 postopka za organiziranje in spremljanje obsega, pogojev, kakovosti in pogojev za zagotavljanje zdravstvene oskrbe obveznega zdravstvenega zavarovanja ", odobreno po naročilu Zvezni sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja z dne 1. decembra 2010 št. 230 (v nadaljevanju Postopek) zavarovalnica v 5 delovnih dneh rezultate nadzora v obliki aktov prenese na zdravstveno organizacijo. Klavzula 57 potrjenega postopka hkrati določa, da se v primeru, ko akt zdravniški organizaciji osebno dostavi predstavnik zavarovalnice, na vseh izvodih akta naloži oznaka prejema z navedbo datuma in podpisa prejemnika. Vodja zdravniške organizacije v skladu z 58. členom postopka obravnava dejanje v 15 delovnih dneh od dneva prejema in v primeru nesoglasja z aktom podpisan akt vrne zdravstveni zavarovalnici s protokolom o nesoglasjih.
Klavzula 73 tega postopka določa, da ima zdravstvena organizacija pravico do pritožbe zoper sklenitev zavarovalniške zdravstvene organizacije na podlagi rezultatov nadzora v 15 delovnih dneh od dneva prejema aktov zavarovalniške zdravstvene organizacije s pošiljanjem zahtevka v teritorialni sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Zahteva je vložena v pisni obliki in skupaj s potrebnim gradivom poslana v teritorialno blagajno obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zdravstvena organizacija je dolžna predložiti ozemeljskemu obveznemu zdravstvenemu zavarovanju:
a) utemeljitev zahtevka;
b) seznam vprašanj za vsako sporno zadevo;
c) notranje materiale in oddelčni nadzor kakovost zdravstvene oskrbe v zdravstveni organizaciji.
Teritorialni sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja v roku 30 delovnih dni od dneva prejema zahtevka obravnava prejete dokumente zdravniške organizacije in organizira večkratni medicinsko-ekonomski nadzor, zdravstveno-ekonomski pregled in pregled kakovosti zdravstvene oskrbe, ki so sestavljeni s sklepom teritorialnega sklada (74. člen postopka). Če se zdravstvena organizacija ne strinja z odločitvijo teritorialnega sklada, ima pravico, da se na to odločitev pritoži na sodišču.
Po pregledu in oceni dokazov, predloženih v zadevi v skladu s členom 71 Zakonika o arbitražnem postopku Ruske federacije, je sodišče ugotovilo, da navedene trditve niso utemeljene.
Tožnik ni upošteval zahtev iz 58. člena postopka, in sicer: vodja zavoda je podpisal akte preverjanja, jih zapečatil, medtem ko je treba v primeru nesoglasja z akti sestaviti protokole o nesoglasjih. Akti, predloženi v gradivu zadeve, podpisani in zapečateni, pričajo o odsotnosti nesoglasij o rezultatih revizije ob podpisu aktov s strani institucije.
Sodišče se ne more strinjati s trditvami tožnika, da so potrdila prejela 11. aprila 2012, saj na sodišču niso bili predloženi nobeni dokazi, ki potrjujejo to dejstvo. Datum odobritve akta ne more biti dokaz o prejemu aktov 11. aprila 2012. Tožnik je pri razjasnitvi trditev tožbo izključil. Pod takšnimi pogoji sodišče sklepa, da so bila dejanja tožniku dostavljena v roku, ki ga določa ustaljeni postopek.
Sodišče ugovarja tožnikovim trditvam, da je kodeks o napaki 4.2 nerazumno naveden v aktih zdravniško-ekonomskega pregleda št. 100074 in št. 100056 z obrazložitvijo, da se pomanjkljivosti po šifri 4.2 ocenjujejo pri pregledu kakovosti zdravstvene oskrbe, ti akti pa so bili sestavljeni na podlagi rezultatov medicinsko-ekonomske strokovno znanje. V Dodatku št. 8 k odobrenemu postopku, ki vsebuje seznam razlogov za zavrnitev plačila zdravstvene oskrbe (znižanje plačila za zdravstveno oskrbo), koda 4.2 navaja pomanjkljivosti pri pripravi primarne zdravstvene dokumentacije, ki ovirajo preverjanje kakovosti zdravstvene oskrbe (nezmožnost ocenjevanja dinamike zdravstvenega stanja zavarovane osebe, obsega, naravo in pogoje izvajanja zdravstvene oskrbe). Med zdravniško-ekonomskim pregledom se ugotovi ujemanje dejanskih pogojev opravljanja zdravstvene oskrbe, obseg zdravstvenih storitev, predstavljenih za plačilo, zapisom v primarni medicinski dokumentaciji. Glede na te okoliščine sodišče sklepa, da navedba tožene stranke v zgoraj navedenih dejanjih ugotovljenih napak pod šifro 4.2 ne nasprotuje zahtevam teh pravil.
Sodišče je ugotovilo, da je tožnik dne 25.04.2012 vložil zahtevo št. 1-3 \\ 353 po zakonu št. 100096 v višini 5.237 rubljev 88 kope, ter zahtevo št. 1-3 \\ 352 po zakonu št. 100074 v višini 6.558 rubljev 39 kopec in zahtevek št. 1-3 \\ 343 po zakonu št. 100056 v višini 10.517 rubljev 37 kopejev pri Teritorialnem skladu obveznega zdravstvenega zavarovanja Vologdske regije in s tem uveljavljal svojo pravico iz odstavka 73 postopka. Obenem, ko Teritorialno obvezno zdravstveno zavarovanje pokrajine Vologda s sklepom št. 6 z dne 17. maja 2012 zavrne obravnavo vloženih zahtevkov, tožnik ni uveljavil svoje pravice, ki mu je bila dodeljena s klavzulo 76 postopka, in na to odločitev ni vložil pritožbe na sodišču.
V takšnih okoliščinah sodišče šteje zahtevke tožnika po zakonu in velikosti za neupravičene in zanje ni zadostno.
Po pravilih 110. člena Kodeksa arbitražnega postopka Ruske federacije v primeru zavrnitve zahtevka stroški tožnika plačajo državna dajatev se ne povrnejo.
Arbitražno sodišče Vologdske regije, ki ga vodijo členi 110, 167-171, 176 zakonika o arbitražnem postopku Ruske federacije

odločil sem se:

zavrniti proračunska institucija Zdravstveno varstvo Vologdske regije "Mestna poliklinika Vologda št. 2" pri zadovoljevanju zahtevkov do odprte delniške družbe Medicinske zavarovalnice "Sheksna-M".
Na odločitev sodišča se je mogoče pritožiti na štirinajsto arbitražo drugostopenjsko sodišče v enem mesecu od datuma sprejetja.

Sodnik O. I. Lukenyuk

Rezultat nadzora kakovosti zdravstvenih storitev je formalizirano strokovno mnenje, ki odraža ugotovljene pomanjkljivosti v službi zavarovancev in predpisuje priporočila za njihovo odpravo. Če je strokovnjak ugotovil grobe kršitve, potem lahko instituciji naložijo sankcije in globe, kar bo zagotovo negativno vplivalo na njen ugled. Da bi se izognili neprijetnim posledicam, lahko v primeru nezanesljivosti podatkov, ki se odražajo na pregledu, predstojnik zdravstvene ustanove sproži pritožbo zoper dogodek.

Kdo in zakaj lahko zahteva pritožbo zoper rezultate / sklepe preverjanja kakovosti zdravstvene oskrbe v okviru ZZN? Kakšen je postopek in časovni okvir za pritožbo? Kateri dokumenti bodo potrebni za to in kako se vloži zahtevek? Kaj je lahko rezultat pritožbe? Na ta vprašanja bomo odgovorili v tem članku.

Razlog za pritožbo na rezultate pregleda

Nadzor kakovosti opravljenih storitev, vključno s parametri, kot so pogoji, količine in pogoji, ki jih urejajo pravila zavarovalnega programa in pogodbeno razmerje med strankami, se izvaja v skladu z odredbo Zvezni sklad Št. 230 z dne 01.12.2010. Nove zahteve za oceno kakovosti zdravstvene oskrbe so izražene v Nalogu Ministrstva za zdravje št. 520n z dne 15.07.2016.

Po zaključku strokovnega dela na področju nadzora kakovosti opravljenih zdravstvenih storitev vodja zdravstvena ustanova posreduje strokovno mnenje o dogodku. Dokument navaja vsa dejstva o obravnavanem primeru posvetovalne ali medicinske pomoči, prav tako navaja pomanjkljivosti, ugotovljene med preiskavo. Poleg priporočil za nadaljnje izvajanje dejavnosti se lahko uporabijo upravne kazni in sankcije v obliki omejitve zdravniške prakse ali zmanjšanja financiranja za opravljene storitve. V primeru resnih kršitev lahko zavarovalnica odpove sporazum o nadaljnjem sodelovanju z zdravstveno ustanovo.

Uporaba kazni ima negativni vpliv o ugledu zdravstvene ustanove. Če ima torej vodja bolnišnice ali poliklinike priložnost, da utemelji svoja dejanja ali ovrže trditve, podane v izvedenskem mnenju, želijo začeti pritožbeni postopek, da bi ohranili svojo oceno na trgu opravljanja zdravstvenih storitev v okviru programa zavarovanja.

Rok za vložitev zahtevka

V 15 dneh od prejema strokovnega mnenja ima zdravstvena ustanova pravico do pritožbe na njene rezultate. Če bodo zahtevek predstavniki sklada poslali v obravnavo pozneje, bo zavrnjen. Regulativni viri urejajo obveznosti zavarovalnega sklada, ki sestoji iz obravnave zahtevka in organiziranja nadzora zdravstvene ustanove v 30 dneh od datuma registracije dohodne listine. Če fundacija v določenem časovnem obdobju ni sprejela nobenih ukrepov, lahko zdravniška organizacija meni, da je njeno delovanje nedorečeno. Tako, če FFOMS ne bi prenesel vseh zahtevani dokumenti vložiti pritožbo na rezultate EKMP v predpisanem roku (zaseženi med inšpekcijskim pregledom), se lahko zdravstvena ustanova zaprosi za sodna instanca podaljšati rok za pritožbo. Če so dokazi o nezakonitih dejanjih fundacije pomembni, bo sodišče odločilo v korist tožnika.

Pritožbeni postopek

Če se vodja zdravstvene ustanove ne strinja z rezultati pregleda in lahko dokumentira svojo nedolžnost, naj ravna v skladu z algoritmom, ki ga urejajo regulativni viri:

1. Podpišite strokovno mnenje in priložena dejanja;
2. Sestaviti protokol o nesoglasju;
3. Prenos dokumentov na zavarovalnica;
4. Pripravite nabor urejene in priporočene dokumentacije, ki upravičuje ustreznost zahtevka;
5. Vložite zahtevek;
6. V predpisanem roku pošljete zahtevek z nizom dokumentov ozemeljskemu skladu.

Oblika in predloga zahtevka k zakonu o pregledu medicinske pomoči ne določata nobenih zahtev, vendar mora vsebovati podatke, ki identificirajo naslovnika in vlagatelja. V vlogi mora biti naveden predmet, ki je bil razlog za pritožbo, ter bistvo dokumenta in namen njegove priprave. Zahteva se podpis, datum pisanja papirja in seznam dokumentacije kot priloga.

Za izpodbijanje rezultatov pregleda kakovosti zdravstvene oskrbe je treba vložiti zahtevek in pripraviti niz dokumentacije. Informativna vsebina dokumentov bi morala utemeljiti pritožbo glede rezultatov ankete. Dokumentarni paket vključuje:

• Registracija in izdaja dovoljenj za potrjevanje zakonitosti dejavnosti zdravstvene ustanove;
• Sporazum z obvezno zdravstveno blagajno o sodelovanju v programu zavarovanja;
• Sporazum o sodelovanju z zavarovalnico;
• Dejanja medicinskega in gospodarskega nadzora in pregleda;
• Potrdilo o pregledu kakovosti zdravstvene oskrbe;
• Dokumenti, ki utemeljujejo ali ovržejo informacije, ki so bile izražene pri pregledu;
• Protokoli o nesoglasju.

Postopek obravnave zahtevkov zdravstvenih organizacij na podlagi rezultatov nadzora nad količinami, pogoji, kakovostjo in pogoji za izvajanje zdravstvene oskrbe v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jih izvajajo organizacije za zdravstveno zavarovanje, je bil potrjen z odredbami TFOMI za vsak sestavni del Ruske federacije.

92. V skladu s členom 42 zveznega zakona "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji" ima zdravstvena organizacija pravico vložiti pritožbo zoper sklenitev zavarovalniške zdravstvene organizacije na podlagi rezultatov nadzora v petnajstih delovnih dneh od dneva prejema aktov zavarovalne zdravstvene organizacije s pisnim zahtevkom v teritorialni sklad na obrazec v skladu s Dodatkom 7 k temu postopku.

Na zahtevek v obvezno v prilogi:

1) utemeljitev zahtevka;

2) seznam vprašanj za vsako sporno zadevo;

3) materiali notranjega nadzora kakovosti in varnosti medicinska dejavnost o izpodbijani zadevi.

Rezultati oddelčnega nadzora kakovosti in varnosti medicinskih dejavnosti (če obstajajo) so priloženi zahtevku.

V primeru, da zdravstvena organizacija sprva pošlje protokol nesoglasij na akt, podpisan z ugovorom, na akt, podpisan z ugovori, se rok za pritožbo na sklenitev zavarovalniške zdravstvene organizacije na podlagi rezultatov nadzora, določenih v tej določbi, izračuna od dneva prejema rezultatov obravnave protokola o ugovorih od organizacije zdravstvenega zavarovanja.

93. Teritorialni sklad v tridesetih delovnih dneh od dneva prejema zahtevka obravnava dokumente, prejete od zdravstvene organizacije, in organizira večkratni medicinsko-ekonomski nadzor, medicinsko-ekonomski pregled in pregled kakovosti zdravstvene oskrbe, ki v skladu s 4. členom 42. člena zveznega zakona "o obvezno zdravstveno zavarovanje v Ruski federaciji "sestavi z odločbo teritorialnega sklada s predložitvijo akta o ponovnem pregledu in / ali izvedenskega mnenja.

Na podlagi rezultatov ponovne presoje teritorialni sklad v desetih delovnih dneh po registraciji akta o ponovljenem nadzoru sprejme odločitev, vključno z upoštevanjem pisnega stališča zavarovalniške zdravstvene organizacije (če obstaja) in rezultate obravnave pošlje v obliki ustreznih aktov in sklepa, ki ga podpiše vodja zavarovalnici zdravstvena organizacija in zdravstvena organizacija.

94. Odločba teritorialnega sklada, ki priznava pravilnost zdravstvene organizacije, sporočena zavarovalniški zdravstveni organizaciji v rokih, določenih v 61. členu tega postopka, je podlaga za razveljavitev (spremembo) odločbe o neplačilu, nepopolnem plačilu zdravstvene oskrbe in / ali plačilo globe s strani zdravstvene organizacije zaradi neupoštevanja , nepravočasno zagotavljanje ali zagotavljanje neustrezne kakovosti zdravstvene oskrbe na podlagi rezultatov primarnega zdravstvenega in ekonomskega pregleda in / ali preverjanja kakovosti zdravstvene oskrbe.

Spremembe financiranja na podlagi rezultatov obravnave spornih primerov izvaja zavarovalna zdravstvena organizacija najpozneje v tridesetih delovnih dneh (v obdobju dokončne poravnave z zdravniško organizacijo za obdobje poročanja).

95. Če se zdravstvena organizacija ne strinja z odločitvijo teritorialnega sklada, ima pravico do pritožbe zoper to odločbo na sodišču.

Članek obravnava postopek pritožbe na sklepe, ki temeljijo na rezultatih nadzora zdravstvenih zavarovalnic in rezultatih izvajanja dana pravica zdravniške organizacije v Sankt Peterburgu.

Članek obravnava postopek pritožbe na sklepe, ki temeljijo na rezultatih nadzora zdravstvenih zavarovalnic in rezultatih uresničevanja te pravice s strani zdravstvenih organizacij v Sankt Peterburgu.

Postopek za pritožbo na sklepe organizacij zdravstvenega zavarovanja

↯ Več člankov v reviji

Eden ključnih elementov interakcije med organizacijami za zdravstveno zavarovanje (v nadaljevanju HMO) in zdravniškimi organizacijami na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju MZZ) je nadzor obsega in kakovosti zdravstvene oskrbe, ki ga izvaja HMO z medicinsko-ekonomskim pregledom in preverjanjem kakovosti zdravstvene oskrbe (v nadaljevanju) - KMP).

Glede na to, da so rezultati preiskav osnova za uporabo finančnih sankcij, neizogibno postanejo vzrok za nesoglasja med zdravstvenimi organizacijami in zdravniškimi organizacijami. Reševanje teh nesoglasij do leta 2010 se je v regijah Ruske federacije izvajalo na različne načine, vključno z ustanovitvijo spravnih komisij, arbitražnimi sodišči.

Od začetka veljavnosti zveznega zakona z dne 29. novembra 2010 št. 326-FZ "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji" (v nadaljnjem besedilu - zakon št. 326-FZ) imajo zdravstvene organizacije pravico do pritožbe na sklep Organizacije za zdravstveno zavarovanje na podlagi rezultatov nadzora s pošiljanjem zahtevka na ozemeljsko sklad CHI (v nadaljevanju TFOMS).

Postopek za pritožbo na sklepe HIO na podlagi rezultatov nadzora je urejen (glej dokument v ES "Ekonomika zdravstvenih ustanov" -)<…> Umetnost. 42 zakona št. 326-FZ in oddelek XI postopka za organizacijo in spremljanje obsega, časovnega razporeda, kakovosti in pogojev zagotavljanja zdravstvene oskrbe za obvezno zdravstveno zavarovanje, potrjenega s sklepom FFOMS z dne 01.12.2010 št. 230 (v nadaljevanju postopek).

V skladu s predpisanim predpisom pravni dokumenti pritožba sklepov zdravstvene organizacije na podlagi rezultatov nadzora izvede zdravstvena organizacija s tem, da pošlje zahtevek TFOMS v 15 delovnih dneh od dneva prejema potrdila o opravljenem strokovnem pregledu (medicinsko-ekonomski ali ILC pregled).

Zdravniška organizacija skupaj s zahtevkom TFOMS pošlje gradivo notranjega in oddelčnega nadzora ILC, protokole nesoglasij in druge materiale, ki lahko prispevajo k rešitvi spora.

Teritorialni sklad CHI v roku 30 delovnih dni od dneva prejema zahtevka obravnava prejete dokumente zdravniške organizacije in organizira ponovljene medicinske in ekonomske preglede in preglede ILC, katerih rezultati so v skladu s 4. členom čl. 42 zakona št. 326-FZ se formalizira z odločbo TFOMS.

Odločba TFOMS se pošlje zdravniški organizaciji in zdravstveni organizaciji, v skladu z njo zdravstvena organizacija spremeni financiranje spornih primerov najkasneje v 30 delovnih dneh (v času dokončne poravnave z zdravniško organizacijo za obdobje poročanja). Če se zdravstvena organizacija ne strinja z odločitvijo TFOMI, ima pravico, da se na to odločitev pritoži na sodišču.

Rezultati pritožbe zdravstvenih organizacij strokovnih mnenj organizacij za zdravstveno zavarovanje na TFOMS v Sankt Peterburgu

Leta 2013 je TFOMS iz Sankt Peterburga od 39 zdravstvenih organizacij prejelo 159 zahtevkov za 872 primerov strokovnih pregledov, ki jih je opravilo osem medicinskih organizacij.

Skupno število spornih primerov strokovnih pregledov se je v primerjavi z letom 2012 povečalo za 4,2-krat, medtem ko je največ zahtevkov še vedno prišlo od zdravstvenih organizacij, ki odrasli populaciji (v nadaljnjem besedilu "bolnišnice za odrasle") zagotavljajo bolniško bolniško oskrbo - 75,3 in 80 % primerov (preglednica 1).

Skupno število zdravstvenih organizacij, ki so vložile zahtevke v letu 2013, se je v primerjavi z letom 2012 povečalo za 1,7-krat. V letu 2013 so sporni primeri vključevali sklepe skupne ureditve trga na podlagi rezultatov 352 zdravstvenih in ekonomskih pregledov (40,4%) in 520 pregledov ILC (59,6%), ki so jih opravili strokovnjaki ILC iz teritorialnega registra strokovnjakov ILC v Sankt Peterburgu (v nadaljevanju - registracija).

Razmerje med spornimi rezultati zdravstvenih in ekonomskih pregledov in pregledov ILC se v primerjavi z letom 2012 ni bistveno spremenilo (48 oziroma 52% pregledov). Rezultati zdravstvenih in ekonomskih pregledov, ki so jih opravile zdravstvene in zdravstvene organizacije, so izpodbijale večinoma bolnišnice za odrasle in ambulante (v nadaljevanju APU) (60,2 oziroma 30,1% primerov), rezultate pregledov CMU pa so v glavnem izpodbijale bolnišnice za odrasle (85,6% primerov) (Tabela 2).

V letu 2013 od 872 spornih primerov TFOMI ni obravnaval 37 primerov (4%) zaradi kršitve postopka pošiljanja (roki za pošiljanje, obrazec zahtevka); 140 primerov (16%) ni zahtevalo izvedenskih ukrepov in jih je TFOMI rešil s ustnimi in pisnimi pojasnili; 695 spornih primerov (80%) je bilo sprejetih v obravnavo po ustaljenem postopku.

V 263 primerih (40%) so strokovnjaki in strokovnjaki TFOMS iz Sankt Peterburga opravili ponovljeni medicinski in ekonomski pregled; v 432 primerih (60%) je bil organiziran ponovni pregled ILC z vključitvijo 32 strokovnjakov ILC v register.

Večkratni zdravstveni in ekonomski pregledi<…>

Ponavljajoči se pregledi kakovosti zdravstvene oskrbe<…>